2.148
Zásady racionální farmakoterapie u seniorů
PhDr. Iveta Ondriová, PhD.
Farmakoterapii ve stáří nejvíce ovlivňují starobní a chorobné změny organismu. Stárnutí je samo o sobě fyziologický proces, který do věku 60 let probíhá relativně pomalu, pak se v průběhu 10 let zrychlí a po 70. roce se opět zpomaluje.
NahoruFyziologické změny v procesu stárnutí
Mezi fyziologické změny v procesu stárnutí patří snížení srdečního výdeje, snížení poddajnosti levé srdeční komory, zvyšuje se riziko arytmií, zvýšená je produkce katecholaminů, snižuje se vitální kapacita plic, může dojít k předčasnému uzávěru malých dýchacích cest. Ubývá svalová hmota, síla a vytrvalost, chrupavka ztrácí elasticitu, dochází k poklesu obsahu minerálů v kostech a vzniká osteoporóza. Dochází k oslabení imunitního systému, snižuje se průtok krve ledvinami, klesá počet glomerulů, snižuje se obsah vody v organismu. Snížená je produkce kyseliny chlorovodíkové, žaludeční a pankreatické šťávy, zmenšují se játra, dochází ke změnám na zrakovém a sluchovém aparátu, objevují se změny na úrovni CNS.
Ve stáří se snižuje citlivost na některé druhy léků, jako jsou opioidy a benzodiazepiny. Při užívání léků lidmi ve vyšším věku je třeba brát v úvahu všechna tyto fakta. Výsledkem působení nepříznivých faktorů na jedince je patologické stárnutí. Takovým faktorem bývá nejčastěji nějaké onemocnění. V dnešní době s přibývajícími léty stoupá výskyt kardiovaskulárních onemocnění, nádorů, neurologických a plicních onemocnění, metabolických chorob, jako je cukrovka, dále stoupá výskyt onemocnění gastrointestinálního traktu a pohybového ústrojí. Na základě této skutečnosti stoupají i nároky na specifickou farmakoterapii a s ní spojené problémy. Největším problémem ve stáří je multimorbidita, která má negativní vliv na eliminaci léků, vznik nežádoucích účinků a jejich rozpoznání.
NahoruZměny farmakokinetiky ve stáří
Farmakokinetika se zabývá tzv. osudem látky v organismu. V první řadě jde o absorpci látky z místa podání, dále o její distribuci v těle a eliminaci, na níž se podílejí procesy biotransformace a vylučování. Tyto procesy závisí na fyzikálních a chemických vlastnostech použité látky a na zúčastněných strukturách organismu.
Absorpce léčiv
Nízká produkce slin u seniorů má často za následek sníženou absorpci látek z dutiny ústní. Užíváním inhibitorů protonové pumpy dochází ke zvýšení pH v žaludku, které může mít vliv na dezintegraci lékových forem užívaných per os a na ionizaci uvolňovaného léčiva. Tím, že je ve stáří zpomalené vyprazdňování žaludku, dochází ke zpomalení přechodu látek z prostředí s malou plochou pro vstřebávání, do místa s mnohonásobně větší plochou. Pokud je zpomalena i střevní motilita, dojde k ovlivnění vstřebávání i v nižších částech trávicího systému. Absorpci zpomaluje také snížený průtok krve mesenterických oblastí. Proto, pokud jde o rychlý zásah, je vhodné zvolit parenterální způsob aplikace, který zajišťuje okamžitý účinek. Rovněž je snížena absorpce kůží z důvodu slabšího prokrvení.
Distribuce léčiv
Tím, že dochází k úbytku tukuprosté masy, dochází zároveň i ke zmenšení distribučního prostoru pro látky, které se rozpouštějí ve vodě, což se projeví např. snížením iniciační dávky digoxinu o 15 %. Ve stáří však narůstá množství tukové hmoty, což má za následek zvětšení distribučního prostoru pro látky rozpustné v tucích. Distribuce léčiv je závislá na propustnosti některých bariér a na prokrvení jednotlivých tkání. U seniorů se zvyšuje propustnost hematoencefalické bariéry, která se projevuje např. vyšším průnikem benzodiazepinu do mozku. Na albumin se v plazmě váže mnoho látek, které mají neutrální nebo kyselé pH. S nástupem stáří se však koncentrace albuminu snižuje. Nejsilněji se na albumin váže warfarin.
Eliminace léčiv
K eliminaci dochází především v ledvinách. Ročně se však počet nefronů snižuje asi o 0,5–1 %. Po 30.–40. roku se snižuje rychlost glomerulární filtrace přibližně o 8 ml / min / 1,72 m² za desetiletí. Redukcí kosterního svalstva se snižuje produkce kreatininu, tím pádem 85letý muž s váhou 70 kg má při stejné koncentraci kreatininu asi poloviční hodnotu glomerulární filtrace než 20letý muž se stejnou hmotností.
NahoruZměny farmakodynamiky léčiv ve stáří
Farmakodynamika se zabývá sledováním účinku léčiva na organismus. Změny farmakodynamiky jsou ve stáří způsobeny změnami na úrovni receptorů a změnami homeostázy organismu. Může jít o nižší nebo vyšší počet receptorů, o změny ve vedení signálu nebo o změnu v konečné reakci buňky. Důležitou roli mají i strukturní změny orgánů a tkání.
V mozku starých lidí se tvoří méně endorfinu, kvůli čemuž zůstává více volných receptorů, a tak je mozek citlivější na opioidy. Starší organismus je senzitivnější i na podávání benzodiazepinů. Dále může dojít ke vzniku deliria u pacientů s demencí při podání léků s anticholinergními účinky, protože v mozku seniora klesá tvorba acetylcholinu. Tím, že stárnutí probíhá individuálně, vznikají velké rozdíly mezi pacienty ve vyšším věku.
Nežádoucí účinky léčiv
Jde o nechtěné reakce pacienta na léčivo při obvyklých dávkovacích postupech. Dělí se na šest hlavních typů nežádoucích účinků - typy A, B, C, D, E a F.
Typ A (Augmented) – reakce, kterou můžeme předvídat, nežádoucí účinek je závislý na farmakologických vlastnostech léčiva a na dávce, např. zácpa po opioidních analgetikách.
Typ B (bizarre) – nepředvídatelný nežádoucí účinek, který není závislý na dávce, např. alergická reakce po ampicilinu.
Typ C (chronic) – účinek související s dlouhodobým podáváním léčiva, zahrnuje také toxicitu z kumulace léčiva, např. analgetická nefropatie.
Typ D (delayed) – nežádoucí účinek, který se projeví až po dlouhém čase.
Typ E (end of the treatment effect) – syndrom z vysazení.
Typ F (failture of therapy) – selhání požadovaného účinku léčiva.
Projevy nežádoucích účinků jsou důležitým předpokladem k rychlému zásahu zdravotníků. Některé nežádoucí účinky se projevují nespecifickými symptomy nebo změnami v biochemických, hematologických nebo fyzikálních testech. I při běžně používaných lécích, kam můžeme zařadit benzodiazepiny, hypnotika a neuroleptika, se mohou vyskytnout závažnější nežádoucí účinky, jako je útlum, pády a zmatenost. Za krvácení do GIT a zmatenost mohou být zodpovědné nesteroidní antirevmatika. Anticholinergika a spasmolytika mohou způsobit delirium nebo zhoršit funkční stav. Nestabilitu a…
