Komunikace s psychicky labilním pacientem

2.4.8

Komunikace s psychicky labilním pacientem

doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc.

 NahoruÚvod

Jako psychicky labilní je obecně vnímáno chování a prožívání odchylující se od normy, je to jistý zastřešující termín pro označení lidského jednání do doby, než se např. dotčený dostane do péče psychologa nebo psychiatra, kteří blíže určí charakter poruchy či psychiatrickou diagnózu. Tak se např. z tisku dozvídáme, že „psychicky labilní pacient napadl v ordinaci a brutálně posekal mačetou pražského psychiatra, psychicky labilní pacient utekl z nemocnice na Bulovce a umrzl na nedaleké stráni, že psychicky labilní žena ubodala batole anebo že psychicky labilní řidička jela na rakouské dálnici v protisměru, aniž by jí to připadalo divné, a naopak volala na policii, že proti ní jezdí auta v protisměru a ona se jim jen s obtížemi vyhýbá…“ Psychicky labilní pacient je často nebezpečný sobě i jiným.

Opozitem k psychické labilitě je stabilita, charakterizuje se duševním klidem bez pocitů strachu a úzkostí, vyrovnaností, pohodou, dobrou náladou… Nemyslím si, že je někomu dáno takto prožít celý život. Se stavy určité psychické lability má zkušenost každý z nás, každý jsme z nejrůznějších příčin zažili chvíle vypjatých a obtížně zvládaných emocí. Pokud to jsou stavy krátkodobé, přechodné, dokážeme se s nimi vyrovnat, pokud přetrvávají delší dobu, stávají se problémem. To zřetelně platí pro případy uvedené výše, při nichž se už dostává odchylka od běžné normy chování mezi výrazné psychické poruchy, či přímo diagnózy a jednoznačně patří do ordinace psychiatra. Někdy je obtížné vést hranici mezi psychickou labilitou a trvalejší poruchou. U mnoha spoluobčanů se objevují umocněné emoce a jimi ovlivněné chování do jisté míry jako povahový rys. Je na lékaři, aby rozeznal, kdy byla hranice překročena. Nápadnější odchylkou od normy jsou pacienti, které označujeme za úzkostné, úzkostné pedanty až kverulanty.

Zvláštní pozornost zasluhují depresivní pacienti, jejich psychickou poruchu by měl lékař nepsychiatr rozeznat a v případě, že je dosud neléčena, doporučit léčbu na psychiatrickém pracovišti. Pokud zde užíváme zdůrazňujícího přívlastku zvláštní, máme na mysli také – a to především – zřetele komunikační.

Každý z výše jmenovaných typů pacientů vyžaduje citlivé komunikační přístupy (nejen ze strany lékaře), aby bylo dosaženo potřebného vztahu důvěry a spolupráce a byly tak snadněji řešeny zdravotní problémy, s nimiž se pacient na lékaře obrátil. Pokud upozorňujeme na komunikaci, týkají se poznámky všech zúčastněných, tedy i sester a ostatního personálu. Předesíláme, že pro komunikaci s takovými typy psychicky nevyrovnaných pacientů platí všechny zásady správné profesionální komunikace, verbální stejně jako neverbální, s mimořádným důrazem na mimojazykové prostředky (hlas, mimika, gestikulace, haptika, distanční komunikace atd.), jimž jsme věnovali pozornost v předchozích kapitolách.

Úzkostný pacient

Neverbální komunikace, „čtení“ z vizuálního obrazu pacienta vstupujícího do dveří, už předem hodně vypovídá o tom, k jakému typu pacienta lze příchozího zařadit. Pokud hned od počátku udržuje lékař s pacientem oční kontakt, rozezná úzkostného pacienta poměrně rychle. Dobře vidí všechny znaky, jimiž se prozrazuje: např. svalové napětí ve tváři, ustrašený výraz, nerytmický pohyb hrudníku (nepravidelné dýchání), vidí, jak si nejistě, nesměle sedá na židli (jen na její okraj, obyčejně ještě s rukama složenýma mezi koleny) atd. A pokud věnuje dostatečnou pozornost nejen tomu, co mu pacient říká, ale také jak to říká (hlasem tišším, bojácným, „přiškrceným“, velmi pomalu), rozezná velmi rychle, že pacientovy přístupy jsou příliš emocionální, že „ strach a úzkost mu koukají z očí a škrtí hlas “.

Jak jsme poznamenali výše, může být úzkost povahovým rysem, ale také může být i momentálním jevem. Příčinou právě prožívané úzkosti může být přehnaná obava z očekávané diagnózy či event. ze zákroku, ale i strach z bolesti. Pacientův strach může mít i hlubší kořeny (ze smrti, z budoucnosti, o rodinu, o její finanční zabezpečení), může přicházet s pocitem viny, že on sám „selhal“, že ho nemoc vyřadí z jeho sociálního prostředí (např. přijde o práci, atd.).

Příčin úzkosti je mnoho. Vzpomeneme-li si na vzorce lidského chování, přichází úzkostný pacient za svým lékařem v „roli dítěte“, tedy jako „za rodičem“, očekává od něho pomoc, pochopení, ochranu, citovou spoluúčast, oporu. V takovém případě by měl lékař vystupovat jako rodič, v jeho hlase i ve slovech by měly být přítomny porozumění a vůle co nejrychleji tíseň, úzkost a momentální pacientův stres komunikačně zvládnout, pokud možno naplnit pacientovo očekávání, protože jeho negativní emoce brání vnímat situaci a vyhodnocovat ji racionálně. Lékař by měl dialog začít:

• vlídným (nikoliv káravým) pohledem,

• přímým neuhýbavým očním kontaktem,

• řeč doprovázet jen mírnými a klidnými gesty – ta jsou pro uklidnění pacienta důležitá,

• vlídným, ale přesvědčivým hlasem,

• pomalou a srozumitelnou řečí (bez okřikování a napomínání),

• měl by pozorně pacientovi naslouchat,

• důkladně vyslechnout jeho potíže a věřit jim, nezpochybňovat je, nezlehčovat,

• vyslovit jasně naději, že společně budou hledat a najdou řešení.

Takovým postupem je možné postupně přivést pacienta k racionálnímu uvažování, ztlumit jeho úzkost (strach), s níž přišel za lékařem, a partnersky s ním jednat na pozici „dospělého“. K navázání rozhovoru doporučujeme použít věty typu – „Pokud vás dobře poslouchám, trápí vás …, Posaďte se klidně, popovídáme si…, Rád vám pomůžu, když mi vše v klidu řeknete… Navrhuji nejprve udělat to a to a potom ono…, Společně váš problém vyšetříme…, Snad se nám podaří najít řešení...“

Úzkostní lidé se přehnaně bojí své diagnózy, každého, byť i nebolestivého vyšetření a zákroku. Pokud nepomohou k uklidnění pacienta lékařovy komunikační dovednosti a pacient se stane pro svou úzkost v podstatě neošetřitelným, radí psychiatři podat zklidňující lék anebo využít i krátkodobého, medikací navozeného spánku.

Úzkostní pedanti

Úzkost, vnímaná nejednou až jako tělesná bolest (pocit zadušení, „stažený žaludek“, bušení srdce aj.) podnítí někdy obranně útočné až agresivní jednání, jakousi úzkostnou pedanterii. Úzkostní pedanti jsou ti, co vědí všechno nejlíp (všechno si už přečetli) a od lékaře vyžadují i očekávají pouze potvrzení svých názorů. Jakékoliv lékařovy snahy a vysvětlování prohlašují už předem za nedostatečné, předem už vědí, že jejich stav je velmi vážný, že však o ně lékař nemá zájem, nerozumí jim, nechce jim pomoci, a také nepomůže, protože takovou medicínu, která by jim pomohla, neovládají.

Jednání s pacientem, který se udržuje v sebeobranném střehu, je časově i psychicky náročné. Praxe často dává úzkostným pedantům za pravdu v tom, že lékař s nimi opravdu nemá dostatek trpělivosti a často pak v časové tísni jedná zkratkovitě. Nejednou si tito pacienti stěžují na lékařovy nevhodné poznámky o hypochondrech, otrapech, o pacoších, co si stále něco vynucují…

Věřme pacientovým negativním pocitům, může je mít, někdy i docela oprávněně (v komunikaci lékařů se stále objevuje dost neprofesionálních postupů), a hledejme způsob, jak je zmírnit.

Pedanterie se projevuje také tím, že si pacienti stěžují na dřívější léčení či na jednání u předchozích lékařů (velmi často je střídají), neuctivě o nich mluví, pomlouvají je. Takové poznámky radíme zásadně ponechat bez komentáře. I právě vy se možná ocitnete v té řadě „lékařů – břídilů, kterým se nedá věřit“. Úzkostní pedanti si často přinášejí s sebou do ordinace množství dřívějších lékařských zpráv. Přijměte je a pomalu si jimi zalistujte, jednak je to efektivnější než pacientovy verbální vodopády, jednak pacient získává pocit, že si také o něm něco pozorně čtete, že se o jeho zdravotní problém skutečně zajímáte. Velmi často se totiž objevují stížnosti typu „Vždyť to prošel tak rychle, že nemohl přečíst ani jednu větu.“ Odborná literatura v těchto případech obezřetně radí věnovat stížnostem a požadavkům pozornost, prostě jim věnovat čas, mnohonásobně se to vyplatí.

Úzkostným pacientům je třeba vše důsledně vysvětlit (ostatně to je obecná povinnost, jen u tohoto typu je to zvlášť důležité!), co znamená souhrn laboratorních výsledků, co je vidět na rentgenovém snímku atd. Oba uvedené typy vyhledávají totiž ideální hodnoty v odborné literatuře (bedlivě lékaře kontrolují) a zneklidní je i sebemenší odchylka od stanovené horní či dolní hodnoty, ale neumějí laboratorní vyšetření posoudit ani jako celek, ani jako úměrný svému věku – pouze ve všem hledají ohrožení svého života. Lékař by proto měl najít způsob, jak jim sdělit vždy míru ohrožení, i když se na to přímo nezeptají, což bývá ve většině případů. Souvisí to se strachem o život. Nedůvěru i úzkost prohlubuje také např. malá či žádná úspěšnost dosavadní léčby, proto je nutné jejich zklamání (nejčastěji vyjadřované pochybnostmi „Mně už nikdo nepomůže, O mě nikdo nemá zájem, Mám moc potíží a nikdo je nezhodnotí jako celek…“) mírnit tím, že vše dobře vysvětlíme.

Lékař je také pouze člověk a zvládnout úzkostného pedanta je nesnadné, ohleduplná komunikace směřující od role dítěte k roli dospělého vyžaduje empatii, trpělivost i čas, jehož se v ordinacích stále nedostává. Ale takový postup a čas mu věnovaný se vyplatí. Bohužel časté stesky pacientů a jejich stížnosti na nedostatečnou a nekvalitní komunikaci s lékařem objevující se v nejrůznějších médiích svědčí proti zdravotnickým zařízením. Neuspokojení pacienti nadále trpí u lékaře svou úzkostí, nedělají dobrou pověst ani jemu, ani medicíně, ani našemu zdravotnictví. Nezřídka upadají po nezvládnuté komunikaci s lékařem do depresí a stávají se pak pacienty psychiatrickými.

Příkladů ze svého…