Sociálněprávní minimum pro pečovatelky a pečovatele

2.27

Sociálněprávní minimum pro pečovatelky a pečovatele

Mgr. Marcela Hauke

 NahoruÚvod do problematiky dodržování práv osob

Problematika dodržování práv osob se zdá být na jednu stranu velmi jednoduchá, na druhou stranu se lze v praxi setkat s takovými situacemi, kdy pracovník často v dobré víře do práv osob – klientů – neprávem zasahuje, a není si toho ani vědom. Základní práva a svobody jsou každému člověku zaručeny Ústavou a dalšími legislativními dokumenty. Nejznámější z nich jsou Listina základních práv a svobod, Úmluva o právech osob se zdravotním postižením a občanský zákoník (NOZ). Porušování práv jsou nejčastěji zjišťována buď prostřednictvím podaných stížností na kvalitu poskytovaných sociálních služeb nebo v rámci prováděných inspekcí.

Základní práva a svobody jsou základní vlastností každé bytosti. Člověka jich nelze zbavit ani je žádným způsobem omezit, pokud k tomu nemá pracovník legitimní důvod daný zákonem. Legitimní důvody jsou v podstatě tři:

1. klient by svým rozhodnutím nebo jednáním ohrozil sebe nebo druhou osobu na zdraví a životě,
2. rozhodnutí a jednání klienta poškozuje práva druhých osob,
3. nutná obrana a krajní nouze.

Poslední důvod se však terénních služeb sociální péče týká pouze výjimečně.

Třebaže se zdají pravidla jednoduchá a zřejmá, přesto se pracovník dostává do situací, kdy porušuje práva a svobody osob, a to většinou, jak již bylo zmíněno, v dobré víře, že tím klientovi pomáhá. V sociálních službách pracovník řeší situace klientů, mnohdy s omezenými rozhodovacími schopnostmi, kteří se nacházejí v těžkých životních situacích. Při péči a pomoci těmto osobám vyvstává před přemýšlivého pracovníka řada etických dilemat. Pokud je špatně vyhodnotí, může dojít k porušení práv klienta. Nabízejí se tak otázky vyvolávající další dilemata, například:

• Kde jsou hranice vlastního rozhodování klienta a uplatňování jeho vůle v případech, kdy si podle názoru pracovníka již škodí?

• Kdy a do jaké míry si pracovník může dovolit přizvat rodinu klienta k řešení nepříznivé sociální situace, když má přece smlouvu s klientem, a nikoliv s jeho rodinou?

• Jaké informace a komu vůbec může poskytovat, aby se nedostal do střetu se zákonem o ochraně osobních údajů?

• Jak má pracovník postupovat v případě, kdy se domnívá, že by klient měl mít opatrovníka, ale klient odmítá jakékoliv řešení, svůj stav si neuvědomuje?

• Kde jsou hranice sociální služby, kam pracovník může a nemůže?

Pracovník se potýká s mnoha okolnostmi, které předurčují způsob řešení jednotlivých situací. Těmi nejdůležitějšími jsou jeho osobnost, zkušenosti, znalosti, schopnost sebereflexe, ale také důvěra, s jakou se odváží přibrat klienta k rozhodování o jeho vlastním životě a řešení nepříznivé sociální situace, ve které se klient nachází.

Cílem článku není podat vyčerpávající výklad a doporučit jednoznačné postupy, které zamezí každému možnému porušení práv osob. Vzhledem k velkém rozsahu tématu to není ani možné. Článek se proto zaměří pouze na některá témata související s právy osob – seniorů a zdravotně postižených v domácím prostředí, se kterými přicházejí do kontaktu zejména pečovatelské služby a osobní asistence. Mohl by rovněž přimět čtenáře k zamyšlení a přispět k možné diskusi.

 NahoruKomentáře k zákonným ustanovením ochrany práv osob

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:

• Sociální služby musejí být poskytovány v zájmu osob a v náležité kvalitě takovými způsoby, aby bylo vždy důsledně zajištěno dodržování lidských práv a základních svobod osob (§ 2).

• Poskytovatel má povinnost vytvářet při poskytování sociálních služeb takové podmínky, které umožní osobám, kterým poskytují sociální služby, naplňovat jejich lidská i občanská práva, a které zamezí střetům zájmů těchto osob se zájmy poskytovatele sociální služby (§ 88 písm. c).

• § 89 popisuje podmínky, za kterých lze použít opatření omezující pohyb osob. Tato opatření lze použít pouze v případě přímého ohrožení zdraví a života klienta nebo druhých osob, a to na nezbytně nutnou dobu a za předpokladu, že byla neúčinná jiná opatření k odvrácení situace (slovní zklidnění, upozornění klienta o možnosti použití opatření omezující pohyb osob).

• Problematikou práv osob se zabývá také standard č. 2 (příloha č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb.).

Listina základních práv a svobod (zákon č. 2/1993 Sb.):

• Lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech.

• Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné.

• Základní práva a svobody se zaručují všem.

• Povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních práv a svobod.

• Meze základních práv a svobod mohou být upraveny pouze zákonem.

• Základní práva a svobody vymezují prostor, v němž může člověk jednat na základě svobodné vůle a do něhož není oprávněn zasahovat nikdo jiný.

• Právo jednoho končí tam, kde začíná právo druhého.

Úmluva o právech osob se zdravotním postižením (zákon č. 10/2010 Sb. m. s.):

• Osoby se zdravotním postižením mají právní způsobilost (svéprávnost) ve všech oblastech.

• Státy, které Úmluvu přijaly, se zavázaly přijmout taková opatření, která umožní osobám se zdravotním postižením přístup k takové asistenci, kterou mohou potřebovat pro uplatnění této právní způsobilosti.

Občanský zákoník (zákon č. 89/2012 Sb.):

• Staví na základních zásadách:

−ochrany autonomie vůle,

−ochrany slabší strany.

• Může být vykládán pouze v souladu s Listinou základních práv a svobod.

• Stanovuje podpůrná opatření při narušení schopnosti zletilého právně jednat (§ 38 až § 65), kterými naplňuje článek 12 Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.

Co z toho vyplývá:

• Pracovník je povinen respektovat vůli klienta a dbát na ochranu jeho důstojnosti, práv a svobod, které mu zaručuje Listina.

• Pokud klient svým rozhodováním ohrožuje sebe či druhé osoby na zdraví a životě, může pracovník jeho práva omezit pouze na základě podmínek stanovených zákonem.

• Poskytovatel by měl mít vyjasněno, která práva je klient schopen uplatňovat sám, ke kterým potřebuje podporu a která není schopen uplatňovat vůbec.

• Není-li klient schopen uplatňovat svá práva, využije poskytovatel k uplatňování práv klienta podpůrná opatření stanovená občanským zákoníkem (viz dále) a další postupy, které si stanoví (spolupráce s dalšími subjekty na zajišťování péče, tvorba individuálního plánu v týmu, častější vyhodnocování, zjišťování pocitů libosti a nelibosti, upravování péče podle těchto pocitů a další).

• Ustanovený opatrovník nemá právo zasahovat do základních práv a svobod klienta.

• Rodina je nejdůležitějším subjektem pro spolupráci, ale poskytovatel vždy chrání práva klienta a dbá, aby služby byly poskytovány v souladu s přáními a potřebami klienta, nikoliv rodinných příslušníků, jsou-li v rozporu s tím, co si přeje klient (nebo by si přál, kdyby se uměl či mohl vyjádřit).

 NahoruRozhodování klienta a uplatňování vlastní vůle

Rozhodování a uplatňování vlastní vůle je základním právem každého člověka. Toto právo má člověk bez ohledu na svůj věk (přiměřeně věku u dětí), sociální status či zdravotní postižení. Zejména však poslední ustanovení, tedy „bez ohledu na zdravotní postižení”, vyvolává nejvíce otazníků a vlastních porušení práv. Stačí si představit osobu s Alzheimerovou nemocí. Je zřejmé, že ne vždy může pracovník ponechat rozhodování na klientovi. Avšak nemůže se tak dít svévolně, nýbrž vždy pouze v mezích zákona a pracovník musí umět své rozhodnutí odůvodnit. Velmi snadno zde může sklouznout k porušování práv a zneužívání své moci nad klientem. Proto je nezbytné, aby pracovník přesně věděl, kdy nechá rozhodování na klientovi, kdy mu poskytne podporu při rozhodování a uplatňování jeho vůle a kdy již rozhodování nemůže ponechat na klientovi, aby ho tím neohrozil.

1. Vyvažování mezi kontrolou a pomocí

Kontrola a pomoc jsou základní metody sociální práce. Slouží k posouzení zejména toho:

1. zda pracovník může ponechat rozhodování na klientovi a bude ho provázet jeho životem, bude mu pomocníkem a rádcem (bude-li o to klient stát) v případě pomoci; tzn. že do rozhodování klienta pracovník nezasahuje, jenom se ho ptá: Jak vám mohu pomoci, v čem vám mohu být užitečný?
2. zda pracovník rozhodování nemůže ponechat na klientovi, protože by klient svým rozhodnutím ohrozil sebe či druhou osobu na zdraví a životě; přebírá rozhodování (částečné či úplné) za klienta (za zákonem daných podmínek) v případě kontroly; tzn. že říká klientovi, co a jak má dělat, případně to dělá za něj.

Toto rozhodování přináší pracovníkovi na jednu stranu úlevu, na druhou přináší velká dilemata. Špatně vyhodnocená situace povede k porušování práv klienta a zneužívání moci, ale může vyústit až ve zneužívání, zanedbávání klienta nebo naopak v přehnanou péči o něj. Této zodpovědnosti však pracovníka nikdo nezbaví. Proto jsou tak nezbytné sebereflexe, diskuse v týmu, vzdělávání a případové supervize.

2. Několik příkladů k objasnění

Pokud se klient, který má rozumovou a volní složku své osobnosti v pořádku, svobodně a o své vůli rozhodne žít ve „špíně” ve svém bytě, tak toto rozhodnutí bude pracovník respektovat a nebude mu násilím vnikat do bytu, aby mu uklidil. Pracovníkovi se rozhodnutí klienta sice nemusí zamlouvat, může ho motivovat ke změně, ale je to jediné, co s tím může dělat.

Pokud se klient, který je orientovaný, rozhodne, že i přes nařízenou dietu lékařem bude tento léčebný režim porušovat, a po pečovatelce bude požadovat nákup potravin, které jsou v rozporu s doporučeným léčebným režimem, tak ho pečovatelka může taktně upozornit na důsledky jeho počínání, ale konečné rozhodnutí je opět na klientovi. Každý člověk má právo na život s určitým přiměřeným rizikem. Riziko k životu patří. Jestliže však pracovník vyhodnotí riziko jako nepřiměřené, měl by ho poté řešit a do rozhodování klienta zákonným způsobem vstoupit. V tomto případě by to bylo například tehdy, kdyby si klient pravidelně nechával kupovat přemíru sladkostí a poté by upadal do bezvědomí z hyperglykémie, tzn. že by svým rozhodováním a jednáním ohrožoval sám sebe na zdraví a životě. V rámci vyhodnocení rizik může pracovník s klientem probrat rizika, která považuje za nepřiměřená, a dohodnout se s ním na minimalizaci rizik.

Klient s demencí má domluvenou péči – mimo jiné pravidelný úklid domácnosti a pomoc při sprchování. Najednou však pečovatelku odmítá s tím, že si sám uklízí a pravidelně se koupe, což se však evidentně nezakládá na pravdě. Pokud péče v tuto chvíli ustane, pečovatelka respektuje odmítnutí klienta, protože si to přece klient přeje, tak dojde postupně k zanedbání klienta a pečovatelka vystupuje ze své profesionální role. Pracovník by měl znát průběh demence a měl by vědět, že se klient vrací v čase a je o některých věcech opravdu přesvědčený. Pracovník zde s klientem vhodným způsobem pracuje, aby byla nezbytná péče zajištěna a klient měl naplněné své potřeby.

Klient s demencí například odmítá jídlo a pití s tím, že jsou otrávené. Trpí nejspíše bludy, které nelze bohužel žádným způsobem vyvrátit. V poměrně krátké době tak dochází k ohrožení klientova života, a je nezbytné do této extrémní situace zasáhnout, přivolat lékařskou pomoc a nechat klienta i proti jeho vůli hospitalizovat.

 NahoruOmezení vůle klienta

Jak již bylo uvedeno, omezit vůli klienta (a tedy zasáhnout do jeho práv a svobod) lze pouze za zákonem daných podmínek, jimiž jsou zejména ohrožení vlastní osoby nebo druhých osob na zdraví a životě. Opatření omezující pohyb osob lze použít pouze ve výjimečných případech uvedených v § 89 ZSocS (viz výše).

Jak tedy postupovat v případě, kdy klient i přes všechny metody a přístupy odmítá nutnou pomoc a péči a svým jednáním ohrožuje sebe na zdraví a životě?

1. Spolupráce s rodinou (existuje-li a je ochotná spolupracovat).
2. Spolupráce s dalšími subjekty – dalšími sociálními službami, sociálními terénními pracovníky při obcích s rozšířenou působností, s lékařem.
3. Svolání případové konference nebo ustanovení jiné formy vytvoření multidisciplinárního týmu.
4. Využití podpůrných opatření stanovených občanským zákoníkem.
5. Nejsou-li předchozí body účinné, poté může poskytovatel přistoupit k podání podnětu k soudu na ustanovení opatrovníka (ať už s omezením svéprávnosti nebo bez omezení svéprávnosti).
6. O všech situacích je nezbytné vést řádné písemné záznamy.

1. Zamykání klienta

Zamykání klienta s odůvodněním, že by klient mohl odejít, nevrátit se zpět a cestou si přivodit zranění, patří mezi nepřípustné zásahy do práv a svobod klienta a vede k omezení pohybu osoby. Přesto k těmto situacím stále dochází a pracovníci to považují často za správné. I v tomto případě musí pracovník postupovat podle výše uvedených bodů. Pokud se pracovník přesto rozhodne zamknout klienta, protože je přesvědčený, že je to jediný možný způsob ochrany klienta před jeho přímým ohrožením na zdraví a životě, musejí být naplněny podmínky § 89 zákona o sociálních službách, který popisuje opatření omezující pohyb osob. Toto opatření lze použít v případě, že:

1. selhaly ostatní předchozí možnosti, prokazatelně dochází k přímému ohrožení zdraví a života klienta,
2. opatření je použito na nezbytně nutnou dobu,
3. ze situace vyhotoví odpovídající záznam podle pravidel a podle § 85 odst. 5 téhož zákona oznámí použití opatření omezujících pohyb osob příslušnému krajskému úřadu.

Pravidelné zamykání klienta, nikoliv „na nezbytně nutnou dobu”, a tudíž v plném rozsahu, však bývá nepřípustné. Hrozí-li klientovi reálná újma na zdraví a životě (nikoliv pouze hypotetická), musí pracovník hledat jiná řešení, popisovaná v kapitole „Omezení vůle klienta”. Někdy však postačuje pouhá úprava bytu, ve kterém klient bydlí, a tato úprava klientovi zabrání v obávaném odchodu z bytu.

2. Hodnocení rizik a rizikové plány

Při zajišťování péče o klienty a podpory pro ně by poskytovatel měl vyhodnocovat rizika spojená s uplatňováním vlastní vůle klienta a poskytováním sociální služby. Vyhodnotí-li poskytovatel riziko jako nepřiměřené, měl by učinit opatření vedoucí k minimalizaci rizika. Lze doporučit pracovat s rizikovými plány, ve kterých se stanoví:

• popis situací, ve kterých dochází k nepřiměřenému riziku (na základě čeho pracovník vyhodnotil, že riziko s uplatňováním vůle klienta je nepřiměřené),

• popis všech známých okolností, které vedou k nepřiměřenému riziku,

• opatření vedoucí ke zmírnění rizika,

• datum, kdy dojde k vyhodnocení efektivity nastavených opatření.

Pokud však klient nebude chtít spolupracovat na zmírnění rizik (třeba i tím, že riziko jako nepřiměřené nevnímá nebo vyhodnocení není schopen), bude poté pracovník postupovat podle výše uvedených bodů (spolupráce s rodinou, dalšími subjekty, sociálními terénními pracovníky, vytvoření multidisciplinárního týmu, podnět k soudu na ustanovení opatrovníka).

 NahoruPřání rodiny vs. práva klienta

Rodina je nezbytnou součástí klientova života a je obrovským zdrojem podpory, jsou-li vztahy zdravé. Poskytovatel se v některých situacích bez spolupráce s rodinou neobejde. Problém může nastat v případě, kdy přání rodiny se liší od potřeb a přání klienta. Zde si občas pracovník neporadí, neví, jak má reagovat, obává se negativních reakcí rodiny a stává se, že stojí spíše na straně rodiny a naplňuje její potřeby. Jde tak vlastně proti zájmům klienta. Klient není často schopen obrany a trpně přihlíží, jak je s ním manipuluje, jak nikdo neslyší jeho přání. Přitom pracovník vždy musí (nebo by měl) prokázat, že služby jsou poskytovány v souladu s přáními a potřebami klienta.