Naposledy jsme s ministrem zdravotnictví Adamem Vojtěchem vedli velký rozhovor krátce po jeho jmenování. Nyní po deseti měsících působí uvolněně, odpovídá s velkou chutí, protože má o čem mluvit. Skutečně rozhýbal rezort, jak v minulém rozhovoru slíbil. V parlamentu mu prochází legislativní návrhy, na mnoha dalších se pracuje a u zdravotnické veřejnosti si získal respekt tím, že „dokopal“ všechny poskytovatele a pojišťovny k historické dohodě o úhradách pro příští rok. Nedostanete z něj nějaké peprné vyjádření, které by „zazvonilo“ v titulku. V našem rozhovoru si maximálně postěžuje na lékárníky slovy, že je komora „agresivní“ a její vyjádření je „neakceptovatelné“. Vojtěch přesto ani na lékárníky nezanevřel, je vždy připraven jednat. Neshodne se ani s odbory, protože odmítá rozpustit do platů rezervy na účtech zdravotních pojišťoven, ale znovu a znovu se nimi setkává a snaží se najít kompromis. Adamu Vojtěchovi dnes už nikdo nepřipomíná věk, je pracovitý a komunikativní. Samozřejmě má i kus štěstí – zatím absolutní podporu premiéra, hospodářskou konjukturu a tedy příliv desítek miliard do zdravotnictví navíc a jako bonus zcela paralyzovanou opozici. Ministr zdravotnictví dnes totiž prakticky nemá žádného viditelného politického oponenta, nositele silného, odborně vyfutrovaného alternativního pohledu na české zdravotnictví. V rozhovoru se dotýkáme většiny hlavních problému – od vzdělávání, přes úhrady péče nemocnicím, centrální nákupy, platy, primární péči a sestřičky, až po eHealth a kouření.
Když porovnáte Adama Vojtěcha, který začínal jako poradce ministra financí a Adama Vojtěcha o čtyři roky později v roli ministra – jak se změnil Váš pohled na zdravotnictví?
Stále se snažím i v roli ministra zdravotnictví klást důraz na efektivitu, transparentnost, hospodárnost zdravotnictví i lepší fungování nemocnic, byť je jasné, že některé věci jsou mnohem složitější, než si člověk představoval. Můj pohled se ale nějak zásadně nezměnil. Samozřejmě se vyvíjím, ale zásadní principy si držím. Spíš bych řekl, že jsou tu některá témata, která mě překvapila a jimiž jsem se na ministerstvu financí tolik nezabýval. Tam jsem řešil hlavně otázky hospodaření, systému veřejného zdravotního pojištění atd. Zabývám se jimi samozřejmě i nadále, ale jsem konfrontován s dalšími oblastmi, jako je třeba postgraduální vzdělávání lékařů, což je jeden z největších oříšků, které se snažíme na ministerstvu rozlousknout.
Netušil jsem, jak obrovská rivalita zmítá lékařskou obcí v oblasti vzdělávání, někdy až animozita. Každý má nějaký svůj pohled a je obtížné všechny nějak sjednotit. Na jedné straně je tady lékařská komora, na druhé odborné společnosti. Když si někdo stěžuje na postgraduální vzdělávání, musím připomenout, že jsou to lékaři, kteří si ho nastavují. To, že se nejsou schopni dohodnout, vytváří současnou situaci, s níž musíme nějak pracovat, ale vůbec to není jednoduché.
V jakém stavu je příprava prováděcích předpisů k zákonu o vzdělávání lékařů?
Všichni na tyto prováděcí předpisy netrpělivě čekají. Do Legislativní rady vlády jsme aktuálně poslali vyhlášku o kmenech. Postupně jednotlivé vzdělávací programy schvalujeme, například teď pro farmaceuty, řešíme aprobace apod. Prováděcích předpisů je celá řada a postupně je Odbor vědy a lékařských povolání uvádí do života. Debata o nich je však velmi složitá, i proto jejich příprava trvá tak dlouho.
Cílem nových programů je, aby postgraduální vzdělávání mohlo probíhat v rámci menších nemocnic. To je docela důležité, protože v minulosti zněli hlasy z těchto nemocnic, že jsou mladí lékaři nuceni chodit do velkých nemocnic a pak už se nevrací.
Nestátní nemocnice také trápí rozdíly v sazbách zdravotních pojišťoven. Tedy, že za stejný výkon dostane fakultní nemocnice více peněz, než třeba i velikostně srovnatelná krajská nemocnice například v Českých Budějovicích. Měly by být sazby sjednoceny, nebo by se alespoň měly přibližovat, a jak?
To je legitimní téma, které se řeší dvacet let. Není ale úplně černobílé. Jsou nemocnice, i velké fakultní, které také nemají optimální základní sazby. Není to tak, že by velké nemocnice byly všechny bohaté a ty malé všechny chudé. Obecně ale teze o nerovných sazbách platí. V posledních úhradových vyhláškách – a je tak nastavena i dohoda pro příští rok – je mechanismus, kdy nemocnicím, které mají nižší základní sazby, se bude navyšovat více než těm, které je mají vysoké. Je to ona funkce arkus tangens. K sbližování sazeb v posledních letech dochází, byť rozdíly jsou stále velké.
Směřujeme k – skoro bych řekl – svatému grálu, tedy projektu DRG restart, který má svůj implementační plán. Chceme, aby už v příštím roce nemocnice stínově vykazovaly, bodovaly v novém DRG a v dalším roce 2020, aby postupně DRG vstupovalo do úhrad. Bude to proces, nemůžeme systém přehodit z roku na rok. Reálné je pětileté období, kdy bude nový systém postupně nabíhat. Cílem je, aby byly jednotné sazby a aby byly řádně napočítané tzv. relativní váhy. Neznamená to, že všude bude úplně stejná úhrada. Musí se zohlednit regionalita nemocnic. Často se dává za příklad nemocnice Jeseník, která musí být tam, kde je, není možné, aby zanikla, protože tam není žádná jiná kolem. Takovou nemocnici musí pojišťovna nějakým způsobem bonifikovat. Zdravotní pojišťovna je odpovědná za časovou a místní dostupnost péče. Podobně dnes praktickým lékařům v odlehlých oblastech navyšuje o 30 % úhradu. Takto to bude pravděpodobně fungovat i u některých nemocnic, ale musí tam být řádné zdůvodnění. Dnes máme rozdíly v úhradách, které jsou neodůvodněné a na které si všichni oprávněně stěžují. Pocházejí někdy z roku 1997, kdy vznikly globální paušály, které se od té doby přenášejí z roku na rok a vedou k rozdílům, které dnes už není nikdo schopen pořádně zdůvodnit.
On ten svatý grál, tedy DRG Restart, může přinést přeskupení nemocnic. Ty, které byly bity, mohou najednou dostávat víc a naopak. Pak bude třeba politicky rozhodnout, jestli opravdu dodržet to, co vyšlo z DRG Restart. Nemůže implementace zadusit celý projekt?
Musí se implementovat postupně. Nikdo tu nechce z roku na rok zásadní revoluci. Byť si myslím, že pokud DRG se skutečně začne implementovat, tak to malá revoluce ve zdravotnictví bude, protože se bytostně změní systém úhrad za akutní lůžkovou péči. Pro mě je důležité, možná ještě důležitější, než sjednocení sazeb, aby se konečně začalo platit za skutečně potřebnou péči. Tu totiž současné paušály neodráží, vycházejí z referencování, produkce atd., ale těžko se z nich odhaluje, jestli poskytnutá péče je potřebná nebo není. Paušály fixují peníze u nemocnic tak, že jedna je podhodnocená, jiná nadhodnocená. DRG přinese efektivitu, bude se platit za poskytnutou péči. DRG samozřejmě přinese i další benefity, jako je standardizovaná klasifikace atd.
Vy sám jste sice nikdy nepoužil pojem černá díra, nicméně dokážete ze své ministerské pozice odhadnout, nějak kvantifikovat, jaká je míra neefektivity celého systému?
To se dá velmi těžce kvantifikovat. Jedna věc je otázka hospodaření, veřejných zakázek apod., kde není situace úplně optimální. Snažím se od začátku apelovat přímo na ředitele nemocnic, aby poskytovali reporting ministerstvu například o tom, jak soutěží apod. Je tam určitě prostor pro zvýšení efektivity. Poprvé v historii jsme přiměli nemocnice, aby se spojily, podepsaly smlouvu o spolupráci a aby definovaly komodity, které mohou společně soutěžit a tak docílit lepších cen. O tom jsem koneckonců mluvil vždycky. V současnosti běží asi deset společných zakázek. Jsou to léky, je to materiál. Podstatné je, že to nedělá nějaký úředník, ale samy nemocnice si vydefinovaly a nastavily podmínky. Bereme to jako pilotní projekt a pokud se osvědčí, budeme v něm pokračovat dál. Určitě takto nejde soutěžit vše, někdy má určitá nemocnice skutečně specifické léky a materiál. Řada oblastí ale takto společně soutěžit jde.
U kulatého stolu Zdravotnického deníku o centrálních nákupech jste uvedl, že centrální nakupování neznamená, že se budou nakupovat „stále omílané nekvalitní čínské rukavice“. Výběrová řízení, o nichž jste teď hovořil, ale podle toho, jak jsme se na to dívali v redakci, jsou zaměřena zase výhradně na cenu. Nevím, zda jste měl čas se na ty podmínky podívat?
Přiznám se, že ne. Na druhou stranu to je na odpovědnosti nemocnic. Můj cíl, a to jsem říkal od začátku, není, aby tato výběrová řízení organizovalo ministerstvo. V minulosti tu byly takové pokusy, ale ztroskotaly. Nemáme na to personální ani časové kapacity. To je mimochodem další věc, která mě překvapila – personální vyprázdnění ministerstva, při tolika složitých úkolech, které má na starosti. Je tedy iluzorní si myslet, že by ministerstvo centrálně nakupovalo, proto jsme do toho zapojily nemocnice a jak si to nastavily, je skutečně na nich. My jsme je pouze přiměli, aby se spojily, vydefinovaly si podmínky a společně si napsaly zadávací dokumentaci.
Takže pokud si zadání vydefinovaly nemocnice bez zohlednění kvality, je to jejich problém?
Vydefinovaly si to podle sebe. Uvidíme, jak si s tím poradily. Otázka je, jestli zrovna ty komodity, které tam jsou – šest léčivých přípravků a čtyři materiály, nějaké gázy apod. – zda jsou to zrovna ty případy, kdy hrozí nějaká zásadní nekvalita.
Kde ještě je možné zlepšit efektivitu zdravotnictví?
V nastavení systému, například když se podíváme na využívání zdravotní péče. Aktuálně se zabýváme reformou primární péče. Chceme, aby pacient, pokud je to možné, byl v péči praktického lékaře. Neobcházel, nebloudil po systému. Chceme snížit počet návštěv u lékaře, který je v přepočtu na obyvatele velmi vysoký. Vidíme neefektivity v tom, že pacient je nucen jít ke specialistovi, byť to třeba není nezbytné a mohl by být v péči praktického lékaře, kde je péče v konečném důsledku pro systém nejlevnější. Pokud bude mít praktik dostatečné kompetence, je schopen péči poskytnout v optimální kvalitě.
Nemáte obavu, že reforma primární péče může ztroskotat na samotných prakticích? Jsou skutečně připraveni i odborně na to, aby převzali větší portfolio léků, které mohou předepisovat i rozsáhlejší odpovědnost za pacienta?
Primární péči nezměníme ze dne na den, půjdeme evoluční cestou. S praktickými lékaři diskutujeme, utvořili jsme pracovní skupinu, kde jsou přítomni. Bez dobře fungující primární péče nebude fungovat ani zdravotnictví, její reforma je náš klíčový úkol. Vidíme to i na zahraničních příkladech. Nemůžeme na praktiky naložit najednou nějaké obrovské penzum práce, ale musíme dělat postupné změny. Od změn v primární péči si mimo jiné slibujeme, že se stane atraktivnější pro mladé lékaře. Jestliže mají praktici suverénně nejvyšší věkový průměr mezi lékaři, tak jejich profesi musíme zatraktivnit tak, aby si ji mladí lékaři vybrali a nešli třeba do nemocnice. Mám pocit, že se už nyní praktické lékařství stává trošku prestižnější než v minulosti. Chceme-li ho zatraktivnit a vyrovnat tak historický dluh, musí v něm být prostor pro vzdělávání, pro skutečnou medicínu a ne aby lékař fungoval jen jako administrativní síla. Začali jsme už například měnit preskripční omezení. Ve spolupráci se SÚKL a zdravotními pojišťovnami, jsme vydefinovaly léčivé přípravky, jichž by se to mohlo týkat například u diabetiků.
Oborová zdravotní pojišťovna má program péči o chroniky, kdy praktické lékaře bonifikuje za to, že tyto pacienty více sledují, že vyhodnocují určité parametry. Je tohle třeba ta cesta, kterou by mohly následovat jiné pojišťovny?
Bezesporu ano. Pokud mám informace, tak i VZP připravuje v tomto směru řadu kroků a chce se zaměřit na disease management (management nemoci – programy, které zahrnují celou řadu opatření od vzdělávání pacienta, přes samotnou léčbu a klinické protokoly až po změny organizace péče – pozn. redakce). Měl jsem tu představitele diabetologické společnosti, kteří se také dívají velmi pozitivně na systematickou práci s diabetiky. Péči o tyto nemocné je třeba diferencovat. Chceme, aby k praktickému lékaři přišli lidé s diabetem, kteří u něj být mohou a specialisté se starali o závažnější případy. Stejně tak řešíme, a na tom už je dohoda i s onkologickou společností, že praktičtí lékaři se více zapojí do sledování vyléčených onkologických pacientů. Onkologická společnost k tomu připravila určitá doporučení – guidelines. Prevalence onkologických onemocnění a diabetu ve společnosti stoupá, specialisté sami říkají, že se nezvládají starat o všechny pacienty a jsou rádi, pokud za ně praktici část péče převezmou, budou mít pak více času na skutečně závažné případy.
K disease managementu chronických chorob směřují všechny pojišťovny. Ostatně proto se i zavedl systém přerozdělení pojistného podle PCG (podle farmaceuticko-nákladových skupin pojištěnců – pozn. redakce), který je k tomu motivuje.
Opozice vládě jako celku vytýká dvě věci – nyní v souvislosti se státním rozpočtem, že nešetří peníze pro budoucnost – a pak jako druhou věc, že nedělá zásadní reformní změny, které jsou nutné třeba s ohledem na stárnutí populace, jmenovitě přitom uvádí i zdravotnictví. Je nutné myslet na budoucnost, i pokud jde o vytváření nějakých rezerv, a jak dalece vy sám můžete a chcete jít v nějakých nutných, nemusíme to nazývat přímo reformních, krocích?
Pokud jde o tu první otázku, myslím, že zejména v těchto dnech jsou mé názory a postoje jednoznačné a odpovídají tomu, co jsem říkal už na ministerstvu financí. Rezervy je potřeba vytvářet v období konjunktury. Ukazoval jsem to i na mých tehdejších přednáškách a držím se toho i nyní při jednání s odbory. Zastávám jasnou pozici, že není možné rezervy rozpustit a spotřebovat je třeba v jednom roce, byť by to bylo velmi lákavé. Nadvýběr pojistného je nutné započítávat do rezerv a rezervy vytvářet. Podle aktuálních čísel se zdá, že letos bude nadvýběr opět velmi solidní. Minulý rok skončil systém veřejného zdravotního pojištění zhruba 9 miliard v plusu, tento rok bude asi velmi podobný. Když se podíváme na graf poměru rezerv, který také často a rád ukazuji, vidíme, že se situace skutečně zlepšila. Rezervy se budou hodit, pokud dojde k nějakému, byť i mírnému, zpomalení ekonomiky.
Ušetřené peníze se kumulují, v srpnu činil součet zůstatků na účtech všech zdravotních pojišťoven celkem 38 miliard korun. Kritici říkají, že systém financování českého zdravotnictví je průběžný a není důvod tak velkou částku na účtech nechávat. Všichni víme, že nějaká rezerva být musí. Asi je ale spor o to, jak velké by to mělo být číslo. Máte nějakou pomyslnou čáru, za kterou byste už rezervy pustil?
Stále nejsme na objemu rezerv z předkrizového období. To je asi základní sdělení. Podíváme-li se na historii, rezervy se v době krize skutečně čerpaly. Nemyslím si sice, že teď aktuálně směřujeme k nějaké zásadní krizi, možná spíše dojde ke zpomalení ekonomiky, ale může se stát cokoliv. Prezident Trump třeba udělá nějaký nepředvídaný krok, který dopadne na celou globální ekonomiku. To teď nedokážeme říci. Predikce jsou stále dobré, třebaže ministerstvo financí v té poslední, trošku snížilo výhled růstu HDP. Důležité je mít rezervy na horší časy, pro mě tam teď nějaká pomyslná čára není. Veškerý nadvýběr v příštím roce, což je nyní dvacet miliard, půjde do zdravotnictví. V reálu bude zřejmě o trochu vyšší, to je tak vždy, pojišťovny jsou v odhadech konzervativní, ale to je dobře. Peněz nebude nikdy dost, ale rezervy pro budoucnost mít musíme.
Cítíte pro tento svůj postoj podporu u kolegů ve vládě, speciálně u premiéra?
Myslím, že ano. Vedli jsme debaty právě ve vztahu k odborům a já jsem opakovaně říkal jak paní ministryni financí, tak panu premiérovi, že se musí vytvářet rezervy. Nezaznamenal jsem žádný tlak, že by tomu mělo být jinak, naopak, tento postoj byl akceptován.
Ani poslední zasedání tripartity na tom nic nezměnilo?
Ne. Diskuse byla velmi široká, zúčastnili se jí zástupci všech krajů. Mám pocit, že se situace nějakým způsobem ustálila. Úhradová vyhláška je už ve sbírce zákonů, s tím už nic dělat nebudeme. Tripartitu jsem seznámil s nastavením tarifů a dalších parametrů a nabyl jsem dojmu, že jsou s tím srozuměni a že počítají s tím, že teď je na řadě vyjednávání s poskytovateli péče. Ministerstvo zdravotnictví ostatně nemá žádný vliv na to, jak odměňují krajské nemocnice.
Je třeba změnit uvažování o zdravotnictví. V dohodovacím řízení plátci a poskytovatelé rozdělili pomyslný koláč. Odbory by nyní měly sednout k vyjednávacímu stolu se svými zaměstnavateli a bavit se o případných dalších nárůstech. Základ je ale nastaven a pro mě je finální. I na tripartitě například hejtman Čunek, který vede zdravotnickou sekci v Asociaci krajů, ocenil, jak je úhradová vyhláška nastavena, že už je ve sbírce zákonů, oni mohou začít jednat a přitom mají dost času.
Jste připraven nějak při tomto vyjednávání pomoci ve vztahu k přímo řízeným organizacím?
Určitě. Na tripartitě jsem to i deklaroval. Důležité ale je, aby byla dodržena dohoda, kterou podepsaly nemocnice s pojišťovnami. V ní je alokováno zhruba 4,7 miliardy korun na podporu směnného personálu. Nemocnice se zavázaly, že přidají 5 tisíc korun měsíčně navíc sestrám a 2 tisíce sanitářům. Budu na tom trvat a apeluji na všechny asociace nemocnic, aby tento závazek dodržely, aby peníze navíc nepoužily někde jinde. Všichni jsme se shodli, že toto navýšení bylo…
