2.181
Filozoficko-etické otázky v péči o kriticky nemocné
PhDr. Iveta Ondriová, PhD.
Hlavním úkolem intenzivní medicíny je záchrana lidského života akutně nemocných nebo zraněných, nebo u pacientů s akutní exacerbací chronických chorob se selháváním nebo selháním vitálně důležitých funkcí. V každém případě, pokud je přání nemocného neznámé nebo nejasné, postupuje se směrem k zachování života pacienta. Rozvoj intenzivní medicíny a neodkladná resuscitace přinesla převratné sofistikované kladné diagnostické a léčebné možnosti (mechanická ventilace, Extrakorporální oxygenace, asistovaná cirkulace, dialýza, kardiostimulace, farmakologická léčba - antibiotika, diuretika, vazoaktivní látky, cytostatika, krevní deriváty, nutriční preparáty, hydratace), ambivalentnost (nerozhodnost v postoji a rozhodování) a celou řadu choulostivých eticko-filozofických otázek a problémů spojených s péčí o kriticky nemocné.
Filozoficko-etické otázky v péči o kriticky nemocné:
- indikace přijetí do intenzivní péče,
- skórovací prognózy, resp. předpověď smrti nebo přežití pacienta v intenzivní péči,
- hranice rozhodování psychicky momentálně nekompetentních pacientů,
- kvalita života v průběhu a po resuscitační a intenzivní péči v dalším životě,
- krevní transfúze pro pacienty různých vyznání,
- vztah k pacientovi v bezvědomí,
- komunikace zdravotníků s rodinou a přáteli,
- informování rodiny,
- přiměřenost rozsahu léčby,
- finanční zdroje a jejich spravedlivé rozdělení a využití,
- eutanazie,
- asistované suicidum,
- rozhodnutí na konci života EOLD - end of live decisions.
Terminologie rozhodnutí na konci života
Problém rozhodnutí na konci života se dotýká pracovníků oddělení intenzivní péče dennodenně a postupně se prosadila i terminologie, do které patří termín EOLD - end of live decisions. Jsou to osvědčené metody, které jsou prováděny po individuálním posouzení pacienta. Neznamenají přerušení péče o pacienta, jen její změnu od snahy o zvrat onemocnění a prodloužení života ke snaze o udržení komfortu, kterou je nutné provádět na základě konsensu mezi zdravotnickými pracovníky, pacientem a rodinnými příslušníky.
Patří sem i tyto známé, ale i méně známé termíny:
WH - witholding - nezačít, nenasadit plnou léčbu, neposkytnout podporu vitálních funkcí. Na základě zhodnocení stavu a anamnézy pacienta, vývoje nemoci a předpokládané prognózy z hlediska přežití nebo kvality života lékař rozhodne nenastartovat nebo nezvyšovat intenzitu nasazených postupů podpory vitálních funkcí, nezavádět medicínsky přiměřenou a pravděpodobně účinnou terapii. Součástí však vždy zůstává léčba bolesti a utrpení.
WD – withdrawal - zastavení udržovací léčby - odebrání, odnětí podpory vitálních funkcí, ukončení léčby, která nepřináší terapeutický účinek. To je rozhodnutí u pacientů s jednoznačně nepříznivou prognózou i přes všechno terapeutické úsilí, aktivně se přeruší již nasazené postupy podpory vitálních funkcí, které se staly neúčinnými a pouze prodlužují umírání pacienta. Záměrem je nenahrazovat ji ekvivalentní léčbou a očekává se, že pacient zemře na důsledek změny léčby. Rozdíl mezi těmito dvěma postupy je ve filozofii přístupu, ale v obou případech, i když jde o postup zkracující život, se nepřerušuje péče o pacienta. Rozhoduje se zde pouze o omezení život podporujících postupů, pokud již není k dispozici žádné léčebné opatření, které by vedlo k odstranění příčiny selhávání vitálních funkcí.
DNR - do not resuscitate - pojem, který má více než 30letou tradici a byl přijat v roce 1990 v dokumentu Patient Self Determination Act v USA. Je vyjádřením rozhodnutí u pacienta s vysoce nepříznivou a beznadějnou prognózou. Tento zákonný dokument, potvrzující práva pacienta na sebeurčení, byl oficiálně přijat 1. 12. 1991. Dává právo všem dospělým občanům dělat prospektivně rozhodnutí ve vztahu ke zdravotní péči včetně práva odmítnout KPR. DNR je vyjádřením rozhodnutí lékaře v klinických situacích a při stavu pacienta s vysoce nepříznivou a beznadějnou prognózou. Je součástí ordinací, které shrnujeme pod pojem racionální a základní léčba. Interpretace DNR se zdála zpočátku jednoznačná, ale postupně se jako v mnoha pojmech, důležitých pro hranici života a smrti a prognózu projevilo, že navzdory jasné původní definici mohou vznikat nejasnosti, víceméně v konkrétních oblastech:
- DNR v průběhu operačních výkonů paliativního charakteru (např. při malignitách),
- DNR a velmi pokročilý věk,
- závažné poškození mozku,
- DNR a rozsah simultánního omezení léčby při velmi nepříznivé prognóze.
Do obsahu diskusí odborné veřejnosti se dostává kvalita života a při jejím hodnocení je nezbytné respektovat právo pacienta na rozhodnutí přijmout nebo odmítnout návrh léčby - voluntas aegroti suprema lex. Obecně se uznává, že pacient má zájem na zachování života, ochraně a obnovení zdraví. Lékař, jako představitel zájmů pacienta, sám zvolí postup, pokud pacient není schopen formulovat rozhodnutí - salus aegroti suprema lex. Nové tisíciletí znamená pro intenzivní medicínu racionalizaci, která byla motivována tlakem na společnost, frustraci z marného prodlužování utrpení umírajících pacientů a z absence paliativní péče na odděleních intenzivní péče.
Etické principy při poskytování péče kriticky nemocným
Základní etické principy, které jsou založeny na dlouho etablovaných etických principech zavazujících lékařů respektovat lidský život, chránit zdraví pacientů a respektovat zákony:
1. Respektování autonomie pacienta - autonomie je vymezována jako relativní samostatnost jedince vzhledem k sociálnímu okolí, jako schopnost a možnost vést život podle vlastních pravidel a samostatně určovat cíle a vůbec rozhodovat se, uplatňovat svobodu výběru. Samorozhodování - lékaři by neměli mít právo léčit pacienta schopného vlastního rozhodování bez jeho souhlasu (voluntas aegroti suprema lex). Aplikace tohoto principu je vyjádřením respektu k osobě a autonomii člověka. Lékař jako představitel zájmu pacienta má zvolit postup, který považuje pro pacienta za optimální (salus aegroti suprema lex). Povinnosti lékaře v profesionálním jednání a ve vztahu k pacientovi se zpravidla kryjí s vůlí pacienta.
2. Prospěšnost léčby - princip beneficience (princip konání “vždy v zájmu pokud prospěchu“ pacienta). Tento princip vyjadřuje základní axiomy celé medicíny - ochrana života, obnovení zdraví, úleva od bolesti, obnova nebo korekce poškozených funkcí.
3. Princip nonmaleficience (nepoškodit nikdy pacienta, primum non nocere) - v praxi to znamená vyhýbat se všem postupům, které by mohly mít negativní dopad na pacienta a kdy případný nežádoucí efekt či riziko pro pacienta nejsou adekvátně a zřetelně vyvážené přínosem zvolené metody či postupu.
4. Princip respektování zákona - tento princip znamená za všech okolností respektování platného právního rámce, tj. zajištění takové péče, na kterou má pacient ze zákona právo. Vyjadřuje zájem společnosti na poskytnutí zákonem stanovené rozsahu péče všem lidem.
5. Spravedlivé přerozdělení stávajících ohraničených možností a prostředků - distributive justice.
6. Informovaný souhlas pacienta s navrhovanými diagnostickými postupy by měl být pravidlem v situacích, kdy je tento souhlas vzhledem ke kompetenci pacienta možné získat. V intenzivní medicíně je otázka souhlasu pacienta s léčbou zvlášť problematická, a pokud není k dispozici souhlas pacienta nebo nejbližších příbuzných, koná lékař podle výše uvedených principů. Dosažení informovaného souhlasu by mělo být podmíněno stupněm právní způsobilosti pacienta, podáním odpovídajících informací ze strany lékaře, porozumění podaným informacím ze strany pacienta či jeho příbuzných, dobrovolnosti daného souhlasu a jeho autorizace. Princip může komplikovat aktuální nepříznivý fyzický a psychický stav pacienta. Odmítnutí léčby vyjádřené dospělou a právně způsobilou osobou v době rozhodnutí by mělo podle současných názorů být uznávané. Na základě klinických výsledků, práva na…
