Dieta u obezity

1.64

Dieta u obezity

PhDr. Kozáková Radka, Ph.D.

Obezita patří k onemocněním, u kterých je dietní léčba nejvýznamnější. Nejde o pouhé uplatnění diety v redukci hmotnosti, ale i o dietní ovlivnění prognózy obézních. Optimální je dosažení redukce hmotnosti, to je však u části nemocných neúspěšné. Obezita je součástí metabolického syndromu a v tomto smyslu i u obézních, kterým se nepodaří redukovat hmotnost, jsou důležitá další dietní opatření:

• opatření k zastavení rozvoje aterosklerózy,

• opatření k prevenci diabetu,

• opatření k léčbě přítomné hypertenze, hyperurikemie a dyslipidemie a dalších složek metabolického syndromu.

 NahoruObezita

Obezita je definována nadměrným uložením tuku v organismu. Podíl tuku v organismu tvoří normálně u žen do 25–30 %, u mužů do 20–25 %. Obezita je dnes definována podle klinicky snadno dostupného vyšetření výšky a hmotnosti.

Proto byl již před více než sto lety zaveden tzv. Queteletův index, který je dnes celosvětově označován jako body mass index (BMI):

• hmotnost v kg/(výška v m)².

Jako normální hmotnost bývá uváděna hodnota BMI 18,5–25 kg/m². Pod touto úrovní klasifikujeme již onemocnění jako podvýživu.

Klasifikace tělesné hmotnosti podle BMI:

 NahoruNadváha

Nadváha je považována za předstupeň obezity. Zdravotní rizika však evidentně stoupají již od BMI 25 a ještě rizikovější jsou hodnoty od 27. Morbidní obezita je pak závažným onemocněním a osoby s tímto stupněm nadváhy nepřežívají většinou 60 let věku. Optimální životní prognózu mívají podle řady studií jedinci s BMI 20–22. Použití BMI je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací obezity. Prakticky stejně významná je i klasifikace kvalitativní na obezitu androidní a gynoidní. Za androidní obezitu (obezitu mužského typu či typu jablko) je považována obezita s kumulací tuku především na břiše. Za gynoidní obezitu (obezitu ženského typu nebo typu hruška) je označována obezita s kumulací tuku především na hýždích a končetinách.

Pro jednoduchou klasifikaci byl řadu let používán poměr obvodu pasu a boků, index pas/boky, WHR (waist to hip ratio). Uvádělo se, že hranicí androidní obezity je u mužů poměr nad 1,0 a u žen nad 0,8 nebo 0,85. Dnes je tento index prakticky opuštěn a měření pouze obvodu pasu se ukázalo významnější a ve studiích nejlépe korelovalo s přesným měřením metabolicky rizikového intraabdominálního tuku. Obvod pasu se obvykle měří v místě viditelného pasu nebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní a posledními žebry, obvod boků nad velkým trochanterem nebo v místě největšího vyklenutí hýždí.

Riziko metabolických komplikací, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se klasifikuje na mírné a výrazné.

Z patogenetického hlediska lze konstatovat, že podíl genetických (vnitřních, resp. metabolických) faktorů a faktorů vnějších (psychologických, vzdělání, přejídání, omezení pohybu apod.) je přibližně 1 : 1. Při posouzení vnějších faktorů je třeba posoudit vzdělání nemocného, fyzickou aktivitu, vliv okolí, reakci na stres apod. Pro posouzení genetického vlivu na obezitu je vhodné posouzení výskytu obezity a diabetu v rodině.

 NahoruTerapie obezity

Hlavním postupem v léčbě obezity je dietoterapie. Není to však léčba jediná a je-li použita samostatně, je obvykle neúspěšná. Léčba obézních může být celkově až kombinací pěti léčebných postupů: dietoterapie, psychoterapie, fyzické aktivity, chirurgické léčby a farmakoterapie.

Dietoterapie je postup zásadní, a proto nezbytný u každého pacienta. Rovněž psychoterapie je používána u každého pacienta, ač si to praktický lékař, diabetolog či i internista mnohdy ani neuvědomují. Na instruktáž o fyzické aktivitě se rovněž často zapomíná.

Dnes máme k dispozici účinná moderní antiobezitika, sibutramin, orlistat a rimonabant. Farmakoterapie léky proti obezitě je stále bohužel opomíjena. Ceny léků jsou dnes velmi nízké a umožňují léčit každého, i když pojišťovny léčbu nehradí. Efekt léků je však významně podporován dietními opatřeními.

 NahoruRedukční diety v léčbě obezity

Při indikaci redukčních diet musíme brát v úvahu obsah energie v základních živinách. Odhadovat energetický obsah lze podle podílu tuku v potravě, důležité je dbát i na obsah vlákniny. Vlákninu tráví střevní bakterie a produkty tohoto trávení se vstřebávají. Přesto je její energetický obsah téměř zanedbatelný. Čím více je vlákniny v potravě, tím má relativně nižší energetickou hodnotu.

Bez konkrétního uvedení potřebných dietních tabulek by však léčba zůstala pouze teoretickou. Zatím je léčba obézních vždy založena na navození negativní energetické bilance, kdy příjem energie je menší než její výdej. Je velmi pravděpodobné, že v budoucnu budou více podávána farmaka, která zasáhnou zásadním způsobem do mechanismů výdeje energie a bude možné se zbavit energie přijaté potravou i jinak než fyzickou aktivitou.

Hlavní zásady dietní léčby obézních

1. Onemocnění je prakticky celoživotní a je nutná dlouhodobá úprava stravovacího režimu.
2. Krátkodobá dietní opatření:

   • v řádu několika dnů či týdnů (např. tzv. nízkoenergetické diety na cca 600 kcal/2 500 kJ, často zkracované VLCD (very low calory diet). Tyto diety je nutné konzultovat s lékařem a mají jen velmi omezenou indikaci. Po jejich ukončení se u špatně edukovaného pacienta obvykle vrací hmotnost na původní hodnotu. Většinou se aplikují po dobu 7, 14 až 30 dní. Podávání této diety bez indikace a kontroly lékaře může být nebezpečné zvláště u nemocných s dalšími komplikacemi. Prakticky existují pouze dvě situace, při nichž může být tato léčba lékařem indikována. Je potřeba rychlého zlepšení zdravotního stavu nemocného, kdy je tato dieta součástí komplexního léčebného opatření. Sem může patřit např. léčba srdečního a respiračního selhání u obézních, rychlá příprava nemocných k operačním výkonům nebo i úprava kompenzace diabetu (u diabetiků léčených inzulinem nebo PAD je nutné postupovat velmi opatrně, nejlépe za hospitalizace). Druhou indikací je spolupracující dietně edukovaný pacient, který se adaptoval na nižší energetický příjem a vyčerpal své dietní možnosti; u něho je pravděpodobné, že krátkodobým dietním opatřením dosažený hmotnostní úbytek bude dlouhodobě udržen. Mezi tyto postupy patří i léčebná hladovka, kterou lze provádět ve dvou výše uvedených indikacích na lůžku za hospitalizace a za přísné klinické i laboratorní kontroly pacientů po dobu maximálně 14 až 16 dnů. Jde o opatření z hlediska psychoterapeutického a výchovného zcela nevhodné, a je tedy na místě jen u těch pacientů, kteří jsou již dokonale vyškoleni,

   • jedno- až dvoudenní diety – např. odlehčovací ovocné nebo zeleninové dny nebo jednodenní zařazení VLCD diety – jsou velmi vhodné, protože prolomí určitou fixaci metabolismu a pacient opět redukuje hmotnost.

Tyto postupy se používají i pro diabetiky, jen je nutné vše konzultovat s lékařem a upravit dávky inzulinu nebo PAD.

 NahoruDalší dietní zásady

1. Pravidelnost v jídle – jídelníček je rozdělen do 3–6 jídel denně, podle typu vybrané redukční diety. Pacient by se měl stravovat po 3–4 hodinách, aby přestávky mezi jídly byly dostatečné a přitom nebyly příliš dlouhé. U pacientů neléčených inzulinem je někdy možno vynechat malá jídla a ponechat pouze 3 hlavní chody. Pravidelnost v jídle by neměla být realizována za každou cenu, tj. nemocný by se neměl do jídla nutit. Po určité nepravidelnosti by mělo následovat jídlo obvyklé velikosti. Při zachování přesnídávek a svačin, event. 2. večeře, ve které jsou zařazeny nízkoenergetické potraviny – ovoce, zelenina – nejsou tak velké pocity hladu před hlavními jídly a 2. večeře omezí večerní a noční přejídání, např. při sledování televize. Poslední jídlo by měl pacient přijímat nejpozději v 18 až 21 hodin s pauzou alespoň 2 hodiny před spánkem.
2. Rovnoměrné rozdělení energie během celého dne, aby nedocházelo k hladovění a velkým výkyvům lipemie a glykemií. Denní příjem energie a sacharidů je v dietě rozdělen do 3 třetin a v každé třetině je vždy zastoupeno 1 hlavní a eventuálně jedno vedlejší jídlo. Toto pravidlo může pacient snadno uhlídat pomocí výměnných jednotek potravin nebo rozděleného talíře, jak je uvedeno v regulované stravě.
3. Zásady racionální výživy, má antisklerotický charakter s dostatkem vlákniny, vitaminů a minerálních látek, a proto se snažíme o co největší pestrost. Dbáme na každodenní zařazení ovoce a zeleniny, celozrnných výrobků, brambor, luštěnin.
4. Snížení obsahu tuku je nejzásadnějším opatřením v redukční dietě. Toto opatření řada obézních pacientů i po edukaci a absolvování mnoha diet podceňuje. Zdůrazňují např., že nesladí, přitom l kostka cukru…