Mgr. Růžena Hlavičková
Všeobecný standard – doporučený postup pro potřeby všeobecných sester
A. Identifikační údaje
B. Kritéria struktury (S)
1. Prostředí: domácí prostředí, pobytové sociální zařízení apod.
2. Pomůcky:
• zajišťující bezpečnost,
• antidekubitální, antalgické (přikrývka, polštáře, polštářky, matrace, molitanové či nafukovací polštáře, klíny, válce, půlválce, závěsy apod.),
• korekční (dlahy, různé druhy pomůcek pro udržení požadované polohy).
3. Zdravotnická dokumentace: lékařská zpráva, poukaz ORP, dokumentace sestry domácí péče.
C. Kritéria procesu (P)
Sestra (kompetentní pracovník):
1. Před návštěvou se seznámí s kompletní zdravotnickou dokumentací a podle pacientových potřeb a ordinace lékaře si připraví pomůcky.
2. Rozhovorem s pacientem (popř. rodinným příslušníkem) zjistí aktuální zdravotní stav, identifikuje potřeby pacienta, ověří jeho totožnost.
3. Provede hygienickou dezinfekci rukou.
4. Ověří si písemnou a čitelnou ordinaci lékaře, doporučení fyzioterapeuta.
5. Vyhodnotí potřebu polohování i u pacienta neschopného edukace.
6. Pacientovi schopnému edukace vysvětlí důvod a proces polohování.
7. Provede hygienickou dezinfekci pomůcek podle potřeby (ochrana infekce – rány).
8. Zvolí a provede vhodný typ polohování.
9. Změny poloh v pravidelných intervalech mění – záda, břicho, boky, popř. mikropolohování.
10. Respektuje diagnózu pacienta.
11. Sestra zná predilekční místa proleženin, příznaky pro důvod změny polohy (např. červenání pokožky signalizuje možnost poruchy integrity pokožky).
12. Během polohování provádí hygienickou péči o kůži, masáže, cvičení, fyzikální terapii a jiné.
13. Omezuje aferentaci z postižené části těla.
14. Zabrání zkracování měkkých tkání, zabrání vzniku kloubních ztuhlostí až deformit.
15. Usnadní práci kardiorespiračního aparátu a následně tím zlepší prokrvení postižených partií.
16. Stimuluje proprioreceptory v kloubech, šlachách i ve svalech a zabrání vzniku proleženin.
17. Vychází z postavení a pohybů dolních končetin sloužících k lokomoci (kinestetika).
18. Respektuje postavení a pohyby horních končetin sloužících k sebeobslužným pohybům (hygiena, jídlo, oblékání).
19. Sestra, popř. rodinný příslušník mění polohu podle vývoje choroby a podle potřeb nemocného.
20. Polohu na lůžku přizpůsobuje ke vzpřímenému sedu a vzpřímenému stoji.
21. Polohování je doporučeno podle potřeb pacienta (např. po celých 24 hodin).
22. V jedné poloze setrvává nemocný 2 hodiny, v noci 3 hodiny (dle potřeby pacienta).
23. Polohuje se pacient ve stabilizovaném stavu.
24. Každá poloha musí být pro pacienta bezpečná.
25. Je velmi dobré zajistit možnost přístupu k lůžku pacienta ze všech stran. Je to též jeden z faktorů, který umožňuje lepší polohování pacienta.
26. Pokud je pacient polohován v konceptu bazální stimulace, kinestetické mobilizace, postupuje se podle metodického návodu tohoto konceptu.
27. Při zajištění polohy je třeba využít stávající funkční schopnost pacienta.
D. Kritéria výsledku (V)
1. Pacient schopný edukace je informován o procesu polohování.
2. Pro polohování byly použity správné pomůcky.
3. Byl zvolen vhodný typ polohování.
4. Léčebného efektu bylo dosaženo (prevence sekundárních změn).
5. Ve zdravotnické dokumentaci je správný záznam o polohování, případně o nežádoucích účincích nebo komplikacích.
Přílohy
Příloha 1 – Místa nejčastěji ohrožená vznikem proleženin, typy polohování
Příloha 2 – Uspořádání nemocničního pokoje
Příloha 3 – Nekvalitní lokomoce v důsledku nesprávného polohování pacienta (obr. 1, 2, 3, 4)
Příloha 4 – Polohování na zádech, boku, na břiše (obr. 5, 6, 7)
Příloha 5 – Polohování po CMP (obr. 8, 9, 10)
Příloha 6 – Manipulace s pacientem po CMP (obr. 11, 12, 13)
Příloha 1 – Místa nejčastěji ohrožená vznikem proleženin:
• vleže na zádech: hrbol kosti týlní, hřebeny lopatek, kost křížová, lokty, paty,
• vleže na boku: velký trochanter, hlavička kosti lýtkové, zevní a vnitřní kotník,
• vleže na břiše: hřebeny pánevní kosti, kolena.
Typy polohování:
• antalgické:
− protibolestivé, zaujímá pacient v akutním stadiu ke snížení bolesti,
− poloha není často fyziologická,
− přetrvávání v této poloze delší dobu znamená vývoj sekundárních změn na pohybovém aparátu (např. podložení pahýlu do flexe v kyčelním kloubu může vytvořit flekční kontrakturu a pacient později bude mít problémy při chůzi s protézou pro nemožnost extenze v kyčelním kloubu),
• preventivní:
− zamezuje vzniku nesprávného postavení v kloubech,
− předchází svalovému zkrácení,
− je to polohování funkční (kloub je většinou ve středním postavení),
− pouzdro kloubní je stejnoměrně napjato,
− vzniká nejméně škod na měkkých tkáních (prevence dekubitů, svalových kontraktur),
− prevence pneumonie,
− zlepšení vigility,
− podpora aferentace,
• korekční:
− zvolíme při přetrvávání omezeného pohybu, zkrácení svalů, deformitách
− upravit nefyziologické postavení,
− využíváme zejména u hemiparéz (spasticity).
Příloha 2 – Uspořádání nemocničního pokoje
Na ochrnuté straně musí být pacient co nejvíce stimulován, aby se pokud možno vyloučil nedostatek smyslových podnětů. Nemocniční pokoj by měl být uspořádán tak, aby veškerá činnost a péče probíhaly z pacientovy ochrnuté strany.
• noční stolek umisťujeme na straně postižení,
• vyhýbáme se faktorům zvyšujícím svalový tonus: chladno, hluk, silné světlo,
• podporujeme aktivní spolupráci pacienta při všech činnostech (ADL),
• snažíme se, aby všechny stimuly přicházely z postižené strany (mimo neglet syndromu).
Příloha 3 – Nekvalitní lokomoce v důsledku špatného polohování pacienta
Nesprávné uložení na lůžku a nevhodné podkládání polštáři způsobí zkrácení svalů v kyčelních a kolenních kloubech a ohnutí zad (obr. 1).
NahoruObr. 1 Nesprávné uložení nemocného
NahoruObr. 2 Nesprávně polohovaný nemocný se nemůže postavit ani chodit
NahoruObr. 3 Vzpřímený stoj
− Hlava je držena rovně,
− Trup vzpřímen, horní končetiny visí volně podél těla.
− Dolní končetiny jsou natažené, nohy svírají pravý úhel s bércem.
NahoruObr. 4 Vzpřímený sed
− Také vsedě na židli musí nemocný zachovávat správné polohování.
− Trup je držen zpříma, horní končetiny se opírají o opěrky, ramena nesmějí být vtažena k uším ani pokleslá, koleno a hlezno svírá pravý úhel, plosky nohou spočívají celou plochou na podložce.
Příloha 4 – Polohování na zádech, boku a na břiše (obr. 5, 6, 7)
Jsou tři základní polohy na lůžku, které měníme podle potřeby:
Poloha vleže na zádech (obr. 5)
Pod hlavou má nemocný polštář, hlava nesmí být zvrácena, ale také nesmí být brada přitisknuta k hrudníku, páteř je napřímena.
Horní končetiny – postižená končetina může být polohována:
a) v ramenním kloubu v zevní rotaci,
b) v ramenním kloubu ve vnitřní rotaci,
c) s nataženým loktem podle trupu a v zevní rotaci v ramenním kloubu,
d) zápěstí ve středním postavení a prsty v mírném pokrčení (objímají jako tenisový míček)
Dolní končetiny musejí být nataženy v kyčelních a kolenních kloubech a nesmějí se vytáčet ven:
a) kyčelní kloub ve středním postavení – končetina je natažena,
b) pod kolenem je jen malý stočený ručník či podložka, čéška směřuje ke stropu, nebo používáme T dlahy,
c)…
