PhDr. Radka Kozáková, Ph.D.
Kognitivní trénink slouží ke zlepšení kognitivních funkcí. Je vhodný u osob s lehkou kognitivní poruchou, ve smyslu stařecké zapomnětlivosti nebo věkem podmíněného kognitivního úbytku. Bylo zjištěno, že kombinace tréninku paměti a psychomotorického tréninku působí jednoznačně proti procesu stárnutí. Zlepšuje paměťové výkony, posiluje soběstačnost, zlepšuje a oddaluje proces demence.
Podle Kulišťáka (2011), když mluvíme o neuropsychologické rehabilitaci, tak se jedná o funkční adaptaci člověka s mozkovým postižením na běžné denní činnosti. V užším pojetí ji chápe jako kognitivní trénink (nácvik vyšších kognitivních funkcí), tj. systematické úsilí o zlepšení kognitivních deficitů.
Mezi klienty mohou patřit osoby s poraněním míchy, po úrazech páteře, s poraněním mozku, neurologickými poruchami, motorickým postižením (např. po amputaci končetiny), chronickou bolestí, postižením senzorických modalit, s popáleninami, vážnými onemocněními, která negativně ovlivňují kognici, uživatelé, jejichž postižení vzniká v důsledku návykových látek, osoby s mentální retardací, závažnými psychiatrickými poruchami, které jsou spojeny s poklesem kognitivního výkonu.
Principy rehabilitace kognitivních funkcí
V současné chvíli neznáme uspokojivou odpověď na otázky, jak trvalé v čase budou změny způsobené úrazem a ve kterém období má rehabilitace největší naději na pokrok. Existují dva naprosto odlišné krajní názory, kdy na straně jedné se naprosto zpochybňuje efekt neuropsychologické rehabilitace a na druhé straně jsou nalézány důkazy prokazující efekt i v odstupu několika desítek let od úrazu. Studie, které předkládá Kulišťák (2011), svědčí o tom, že u mladých osob s traumatem mozku jsou pozitivní pokroky navozené tréninkem patrné i s odstupem deseti let od traumatu. (Lečbych, Hosáková, 2013)
Klíčové předpoklady pro rehabilitaci kognitivních funkcí jsou dva:
1. Lidský mozek oplývá vrozenou kapacitou, která mu umožňuje zotavovat se z poškození a čelit tak do určité míry kognitivnímu poškození.
2. Jedinci mají kapacitu přizpůsobovat své chování případnému poškození kognice a provádět ve svém okolí nezbytné změny.
Plasticita mozku
Plasticita mozku může být definována jako přirozená schopnost mozku proměňovat svoji strukturu a funkci v reakcích na proměnlivost prostředí. Plasticita mozku a jeho organizace se v průběhu lidského vývoje mění. V životě člověka se vyskytují významné mezníky (tzv. kritická vývojová stadia), která jsou charakterizována bouřlivým nárůstem změn v organizaci mozkové činnosti. K tomu, aby se rozvinula určitá schopnost (např. lidská řeč), je nutné, aby na člověka působily příslušné podněty. Pokud k tomu nedojde, může dojít k negativnímu a nevratnému poškození mozkových funkcí. Dalším významným faktorem, který má vliv, je věk, ve kterém dochází k poškození mozku. V raných fázích vývoje prodělává mozková tkáň prudké bouřlivější proměny než ve věku pozdním.
NahoruKompenzace ztráty
Existují tak 3 cesty, jak je možné kompenzovat ztrátu:
a) reorganizací již stávající sítě neuronů,
b) vývojem nové sítě neuronů,
c) regenerací ztracené tkáně.
Všechny tři tyto cesty jsou více aktivní v raných periodách vývoje.
Funkce lidského mozku jsou jak lokalizovány, tak distribuovány
Mozkové funkce jsou zároveň lokalizovány i distribuovány. U různých funkcí může být míra distribuce a lokalizace různá. Můžeme předpokládat, že čím více je daná funkce lokalizována, tím je potenciálně nižší míra mozkové plasticity. Poškození klíčového centra se projeví hlubokou dysfunkcí. Naopak široce distribuované funkce jsou spojeny s větší flexibilitou a plasticitou po případném úrazu mozku. I pro oblasti, u kterých se tradičně předpokládá vysoká míra lokalizace, jako jsou tzv. řečová centra (Brocovo, Wernickeovo), je důležitým faktorem míra distribuce získaných jazykových zkušeností a jazykových schopností.
Změny v lidském mozku se projevují změnou chování a jsou jím zpětnovazebně ovlivňovány Jednou z funkcí mozku jako celku je produkce chování, vnějších projevů člověka, jeho schopnosti interagovat s prostředím. Chování však není pouze konstantní motorický projev. Učení se novému, přemýšlení, tvorba nových idejí, kreativní práce a další podobné formy chování vyžadují změny na úrovni neuronální organizace našeho mozku. Změny neuronální organizace ovlivní i toto komplexní chování.
Mozek se proměňuje vlivem široké řady zkušeností
Existuje obrovské množství vlivů, které se podílejí na změnách mozkové tkáně. Nejvíce studované faktory, které ovlivňují organizaci synapsí v mozku zdravého člověka, jsou:
- senzorická zkušenost,
- trénink motorických funkcí,
- učení se specifickým úkolům,
- hormony – gonadální, vylučované při stresu,
- psychoaktivní látky,
- odměny (zejména přirozené odměny – sexuální slast, vzrušení, sociální úspěch…),
- věk,
- dieta a stravování obecně,
- role prostředí,
- elektrická stimulace a mnohé další.
Změny mozkové tkáně závisejí na čase
Změny mozkové tkáně pod vlivem zkušenosti nejsou konstantní, ale mění se v čase. Některé změny jsou pouze krátkodobé a dočasné, jiné dlouhodobé a chronické. Tak např. po podání kokainu jsou patrné určité změny na úrovni hustoty a délky dendritů, které se postupně vytrácejí až v čtyřměsíčním horizontu.
Opakování činnosti a upevňování určitého spoje je faktorem, který je v trvalosti změny klíčový. Rozsah a trvání plastických změn v našem mozku je ovlivněno také relevancí zkušenosti (jejím biologickým významem), její intenzitou a frekvencí. Výrazně traumatizující události mění mozkovou tkáň podstatně rychleji než události neohrožující, bez evolučního významu. U traumatických zážitků je vlivem silné stresové reakce možné pouze jednorázové působení podnětu k tomu, aby organizaci mozkové tkáně ovlivnil. Z příkladu je patrné, jak důležitá je role emocí v reorganizaci mozkové tkáně.
Hormonální regulace významně ovlivňuje kognitivní funkce a změny mozkové tkáně. Významné jsou zejména kortikosteroidy (kortizol, tzv. stresové hormony), které mají významný vliv na kognitivní funkce a strukturu mozku. Je prokázáno, že zvýšená koncentrace těchto látek v mozku vede k atrofii jeho tkáně. Zejména patrné jsou tyto změny v oblasti hipokampu. Strukturální změny korelují se ztrátou schopnosti kvalitně si vybavovat vzpomínky, učit se novému materiálu, s kognitivní flexibilitou. Kortikosteroidy jsou zvýšeně produkovány při působení silné vnější zátěže, stresové reakci. Negativní vliv na výbavnost paměti a schopnost učení se novému je prokázán i experimentálně – stresová reakce 30 minut před testováním paměti vede k prokazatelně zhoršenému kognitivnímu výkonu. Pokles kortikosteroidů naopak kvalitu kognitivních funkcí zlepšuje. Tato látky můžeme považovat za důležité mediátory mozkové plasticity.
Mezi další důležité hormony, ovšem s pozitivním účinkem, patří pohlavní hormony. V případě androgenů a estrogenů se prokázal pozitivní vliv na neuronální plasticitu a hipokampus. Estrogen je také látkou, která pozitivně ovlivňuje mozkové funkce u zvířat i u lidí. Prokázal se jeho vliv na retenci paměti, dlouhodobý vliv na hustotu dendritických spojení.
Kompenzace poranění mozku
Kompenzaci chápeme jako proces zvládání a překonávání určitého deficitu či ztráty určité funkce prostřednictvím rozvíjení mechanismů a strategií, které pomáhají adaptivně zvládat nároky prostředí. Z praktického hlediska chápeme kompenzaci jako formu podpory. Podpora je tedy proces zaměřený na dosahování osobních cílů člověka, který čelí ve svém prostředí definovaným rizikům, jimž se podpora snaží vzdorovat:
a) úpravou podmínek vnějšího prostředí a/nebo
b) posilováním kompetencí tohoto člověka.
Kompenzační mechanismy zahrnují:
a) investici většího času a úsilí do tréninku určité schopnosti, vyšší tréninkové úsilí rozvinout deficitní schopnost,
b) nahrazení deficitní funkce jinou (podobnou) funkcí, která pro tento účel dosud nebyla rozvíjena,
c) rozvoj nové dovednosti, která umožňuje zvládat nároky, jež vznikly po výpadku funkce,
d) přizpůsobení vlastních cílů, očekávání a priorit skutečnostem, které nastaly po deficitu, a to tak, aby aktuální stav vlastních schopností korespondoval s nároky prostředí,
e) provést změny v prostředí a přizpůsobit očekávání druhých,
f) na neurální úrovni také relativně automatická reorganizace a substituce funkcí v důsledku poranění nebo nahromaděného postižení.
Při hledání a zvažování vhodných kompenzačních strategií u konkrétního jedince je vhodné brát zřetel na vysokou míru variability lidského mozku. Mozek každého jedince je unikátním a neopakovatelným dílem. I když sdílíme určité druhově specifické funkce, je jejich organizace na úrovni mozkové tkáně neopakovatelná. Z hlediska kompenzace je tak zjevné, že to, co může být vhodnou strategií u jednoho člověka, nemusí pomáhat druhému člověku, byť se jejich poškození a životní situace může jevit podobně. Při úvahách o hledání vhodných forem kompenzace a jejich výuce je tak namístě kazuistický přístup.
Strategie rozvoje zrakově-prostorových funkcí
Cílem je zvýšit povědomí pacienta o deficitu a jeho vlivu na každodenní život a pokusit se maximalizovat efektivitu konkrétní zachované schopnosti.
Omezení zrakové ostrosti
- Konzultace s očním lékařem, využití kompenzačních pomůcek – brýle, lupa.
- Zvětšení velikosti podnětu, zvýraznění grafiky a kontrastu.
- Barevné označení rohů a tvarů místnosti jasnou lepicí páskou (nábytek, schodiště) k usnadnění zrakové orientace v prostředí.
- Vodicí linky na podlaze.
- Zvýšení jasného světla v místnosti.
- Detektory pohybu, které rozsvítí světlo – např. vstávání v noci.
- Snížení hustoty podnětů, které se prezentují.
- Pro zvládání dvojitého vidění lze používat pásku na oko.
Omezení zrakového pole
- Edukace pacienta, demonstrace poruch percepce a zvýšení uvědomování tohoto problému.
- Povědomí o chybějícím poli zvýší vjem z jiné modality (hmatový, sluchový) – cvičení prohlížení objektu s hmatem po objektu.
- Při chybění poloviny zorného pole dochází ke spontánní kompenzaci otáčením hlavou.
- Trénink prohlížení objektu – systematická kontrola vědomých očních pohybů – trénink pohybu oka v určitých vymezených drahách.
- Zapojení tréninku pozornosti, který operuje s vizuálními podněty (tj. většina ze softwarových programů) – vede ke kontrole očních pohybů a rychlosti prohlédnutí objektu.
- Konzultace s optometristy – existují speciální brýle, které umožňují posunutí periferního obrazu směrem ke středu, kde mohou být objekty snadněji vnímány.
- Počítačové 3D hry.
Omezení při vnímání hloubky
- Zapojení hmatu při orientaci v prostoru – prozkoumávání místnosti hmatem, budování hmatového odhadu.
- Trénink odhadu vzdálenosti podle stínu a velikosti objektu.
- Trénink s asistencí členů rodiny – navigování hlasem, slovní popis prostředí.
- 3D hry na počítači.
- Osvětlení okrajů objektů (neonová páska).
Omezení zrakově-prostorové pozornosti
- Při syndromu neglect může být náročné přesvědčit pacienta, že něco existuje, aniž to on vnímá. Vhodná je videonahrávka jeho chování a demonstrace.
- Důležitá je taktilní stimulace na straně, která není vnímána, připomínání a upozorňování, co je na druhé straně.
- Při nevnímání poloviny pole je vhodná červená čára (šňůrka) umístěná uprostřed – pacient se učí a vidí, která strana mu může unikat, a může si podněty posunovat do strany, ve které vidí.
- Opakované sledování podnětu a trénink zrakového prohlížení objektu až do místa opomíjené části.
- Barevné zvýraznění opomíjené strany.
- Při nezdarech rozvoje a neustupování zanedbávání určité části jsou namístě spíše kompenzační strategie – využití neopomíjené části, prezentace podnětu pouze do části, která je vnímána, udržování stálého prostředí, omezení distraktorů.
Omezení v rozlišení figury a pozadí
- Úkoly na vyhledávání objektu.
- Vyhledávání známých objektů.
- Trénink systematických vyhledávacích strategií.
- Sebeinstrukční trénink – omezení impulzivity, podpora pomalejšího a důkladnějšího přístupu v exploraci.
- Kompenzační strategie pracují převážně s viditelností objektu díky kontrastu a barvě.
Omezení při vnímání prostoru
- Trénink lokalizace objektů ve známém prostředí, prostředí by mělo být co nejznámější.
- Konstrukce diagramů znázorňující prostředí a jeho podobu.
- Kresba map.
- Kompenzační strategie využívají převážně směrových tabulek, popisků, vodítek na podlaze.
Omezení konstrukčních schopností
- Opakovaný trénink kresby, malby, psaní, kopírování vzoru, skládání vzoru, manipulace se skládačkou, puzzle.
- Kresby s…
