Geriatricky významná onemocnění gastrointestinálního systému

2.52

Geriatricky významná onemocnění gastrointestinálního systému

PhDr. Kozáková Radka, Ph.D.

 NahoruGastrointestinální trakt ve stáří

Onemocnění zažívacího jsou čtvrtou nejčastější skupinou chorob ve stáří a postihují až 20 % seniorů. V posledních letech jejich výskyt neustále roste.

Věkem podmíněné změny gastrointestinálního traktu:

• zhoršení chuti a čichu (mohou přispívat k nechutenství a snížení váhy),

• ztráta dentice (při nesprávné náhradě, zhoršený příjem potravy),

• porucha motility jícnu a zhoršené polykání,

• snížená sekrece kyseliny solné,

• ztrácí se elasticita žlučníku, zpomaluje se odtok žluče,

• mírně zhoršená sekrece pankreatických šťáv,

• redukce střevního povrchu,

• snížená motilita tlustého střeva.

K nejčastějším onemocněním ve stáří patří: dysfagie, dyspepsie, gastroezofageální reflux, vředová choroba žaludku a dvanáctníku, zácpa, průjem, inkontinence stolice.

 NahoruDysfagie

Dysfagii můžeme definovat jako subjektivní pocit obtížného polykání, pocit váznutí sousta.

K nejčastějším příčinám se řadí:

• presbyezofagus – příčinou je porucha motility jícnu,

• neuromuskulární onemocnění – řadí se k nejčastějším příčinám dysfagie ve stáří (např. CMP, demence, Parkinsonova choroba, myasthenia gravis, achalázie aj.),

• zevní tlak na jícen (např. divertikly, struma),

• onemocnění stěny jícnu – karcinomem jícnu.

Projevy:

• pocity váznutí sousta,

• regurgitace potravy,

• zakuckávání,

• kašlání,

• chrapot.

Diagnostika:

• rentgen polykacího traktu a poté endoskopie.

Léčba:

• kauzální, zaměřená na jednotlivé příčiny,

• konzervativní: tam, kde nelze příčinu odstranit.

• Úprava konzistence stravy (mletá dieta, jídlo dobře rozkousat), malé porce podávané častěji, nedráždivá strava,

• jíst ve vzpřímené poloze, po jídle zůstat aspoň 30 minut v polosedu,

• cílená rehabilitace polykacího aktu.

 NahoruGastroezofageální refluxní choroba žaludku

Gastroezofageální refluxní choroba (GER) znamená proniknutí žaludečního obsahu do jícnu. K epizodám krátkodobého GER dochází běžně. Patologickým se stává, pokud vyvolává obtíže a/nebo zánětlivé změny sliznice jícnu.

Příznaky

• klinický obraz bývá necharakteristický, typické obtíže mohou u starších nemocných chybět,

• pyróza („pálení žáhy”; nejčastěji po jídle, v horizontální poloze nebo v předklonu),

• regurgitace (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst),

• dysfagie (obtížné polykání),

• odynofagie (bolest při polykání za sternem) – známky těžkého postižení jícnu,

• bolest na hrudníku.

Diagnostika

• Zlatým standardem je endoskopické vyšetření (ezofagoskopie) s biopsií,

• 24hodinová jícnová pH metrie,

• rentgen – pasáž jícnem.

Komplikace

• aspirace,

• vznik bronchiálního astmatu,

• anemizace,

• ulcerace jícnu nebo striktura, rozvoj Barrettova jícnu,

• úbytek hmotnosti, malnutrice.

Léčba

Je komplexní a kombinuje následující opatření:

1. Režimová opatření – dietní opatření:

   • vyřadit dráždivé potraviny a pochutiny – káva, silný čaj, cola, alkohol, česnek, cibule, máta, čokoláda, mák, čerstvé pečivo, sladká a kynutá jídla a vše, co se opakovaně prokázalo jako individuálně dráždivé,

   • jíst menší porce,

   • na noc nejíst tučné pokrmy,

   • nejíst před spaním – poslední jídlo asi 2–3 hodiny před ulehnutím,

   • redukce nadváhy,

   • ukončení kouření,

   • mírně podložit čelo postele (nikoliv však více stlát pod hlavu),

   • nenosit, nezdvihat těžká břemena,

   • nezvyšovat břišní lis – tzn. dodržovat také opatření bránící vzniku zácpy,

   • nenosit těsné a stahující oblečení,

2. farmakologická léčba,
3. chirurgická léčba.

 NahoruDyspepsie

Dyspepsie je heterogenní, nepřesně definovaná skupina trávicích obtíží, které jsou často vázané na jídlo. Podle převahy lokalizace do horní nebo dolní části lze dyspepsii rozdělit na dyspepsii horní a dyspepsii dolní.

Příznaky:

• intermitentní bolesti břicha, pocit plnosti, nauzea, pálení žáhy,

• říhání,

• nebo jen neurčitý dyskomfort – nadýmání, nucení na stolici, zácpa nebo průjem.

Klasifikace:

1. Podle původu:

1. dyspepsie způsobené chorobami trávicího systému (GIT) – organické dyspepsie (příkladem jsou nádory nebo záněty GIT),
2. případy vznikající mimo trávicí trubici – sekundární dyspepsie při jiných nemocech (příkladem může být srdeční, metabolické selhání, toxické nebo toxoinfekční poškození),
3. neurózy – funkční dyspepsie.

2. Podle lokalizace:

1. horní, žaludeční dyspepsie,
2. dolní, střevní dyspepsie,
3. biliární dyspepsie.

3. Podle průběhu:

1. akutní do 2 týdnů,
2. chronická déle než 3 měsíce.

Diagnostika:

• podrobná anamnéza,

• gastroskopické vyšetření: jsou dva způsoby, jak načasovat gastroskopii:

- první spočívá v provedení gastroskopie na počátku sledování, čímž okamžitě vyloučíme organickou chorobu a dosáhneme (někdy) zklidnění nemocného, který ztratí obavu ze závažného onemocnění,

- alternativou je gastroskopické vyšetření až v okamžiku, kdy podávaná léčba nemá účinek,

• laboratorní screening.

Obvykle se doporučuje podrobnější vyšetření u nemocných nad 50–55 let věku, neboť výskyt závažných organických chorob (především karcinomu žaludku) u mladších osob je velmi vzácný.

Samozřejmostí je důkladné vyšetření u nemocných s tzv. varovnými příznaky.

Léčba

Terapie začíná již v okamžiku její diagnózy – vyloučením organického onemocnění. Účinnost léčby je všeobecně nízká.

1. Farmakoterapie je někdy spíše doplňkem celkového přístupu k nemocnému. Farmakoterapie se řídí převažujícími symptomy (rozlišuje se ulcerózní a dysmotilitní typ):

1. u chabého žaludku: tonizovat (prokinetika), naopak
2. u žaludku spastického překotnou peristaltiku uklidnit (spasmolytika), popř. snížit žaludeční kyselost (antisekreční terapie).

Také ostatní příznaky se ovlivňují symptomaticky – např. pocit na zvracení se řeší antiemetiky.

2 Dietní opatření: vliv dietních opatření bývá přechodný, dietu je třeba doporučit spíše individuálně, tj. s ohledem na zvyklosti a zkušenosti nemocného. Pokusit se nalézt potraviny, které uklidní spastický žaludek:

1. nedráždivá strava, vyloučení chladných či horkých potravin, nápojů sycených kysličníkem uhličitým, nápojů s kofeinem, vyvarovat se přepalovaných tuků,
2. naopak chabý žaludek se pokusit tonizovat kořením, výraznou úpravou potravin, používat hořké či šumivé nápoje, podávat aperitiv. Vhodná péče o střevní mikroflóru zahrnuje podávání vlákniny a doplňování vhodných bakterií do trávicího traktu formou preparátů, případně funkčních potravin (potraviny obohacené o biologicky aktivní látky).

3. Režimová opatření: zahrnují pokus o zmírnění působení stresu, dostatek spánku, pravidelný stravovací režim, ideálně aktivní odpočinek se sportem či alespoň mírně zvýšenou fyzickou aktivitou nebo odpočinkové aktivity, které pacientovi vyhovují. Přestože stres je běžným vyvolavatelem obtíží nebo přispívá k jejich zhoršení, jen zcela výjimečně jsou nemocní ochotni (a schopni) zásadně změnit svůj životní styl.

4. Ovlivnění psychiky: je významnou součástí léčby – tzv. terapeutický pohovor. Věnovat pacientovi čas a pozornost, uklidnit, zvláště v případě kancerofobie. U některých pacientů mají vedle psychologického přístupu dobrý efekt podpůrná psychofarmaka (některé benzodiazepiny, např. oxazepam, alprazolam), případně antidepresiva (SSRI) nebo hypnotika.

Psychoterapie, relaxační metody, hypnoterapie a autogenní trénink jsou neověřenou, ale akceptovatelnou součástí doplňkové terapie.

 NahoruVředová choroba žaludku a duodena

Jedná se o chronické onemocnění charakteristické opakujícími se relapsy v průběhu mnoha let.

Ve srovnání se středním věkem se vředová choroba vyskytuje častěji, narůstá zastoupení žaludečních vředů v poměru k duodenálním.

Příčinou vzniku je porušená rovnováha mezi ochrannými a agresivními faktory, kdy dochází k autosugesci sliznice pepticky aktivním žaludečním sekretem.

Příčiny:

Na vzniku choroby se podílí více faktorů:

• Potrava – škodlivý může být zvýšený příjem alkoholu, uvažuje se i o škodlivosti kávy.

• Léky – velmi škodlivě na žaludeční sliznici působí kyselina acetylsalicylová a jí podobné nesteroidní protizánětlivé léky.

• Infekce Helicobacter pylori – bakterie schopná přežívat v kyselém prostředí žaludku. Je velmi rozšířená a nachází se v trávicím traktu asi poloviny populace v ČR. U některých lidí pak vede ke vzniku slizničního vředu. V žaludku může způsobit zánět sliznice a činí ji citlivější k působení žaludeční kyseliny.

• Kouření – cigaretový kouř mimo jiné poškozuje i sliznici žaludku.

• Zvýšená hladina vápníku v krvi – jakékoliv stavy spojené se zvýšením hladiny krevního vápníku zvyšují riziko vzniku vředů ve sliznici trávicího traktu.

• Stres – může mít vliv, protože ve stresových situacích se v žaludku zvyšuje tvorba kyseliny.
  

Klinický obraz:

Příznaky vředové choroby se liší podle lokalizace ulcerace.

Projevy duodenálního vředu (muži jsou postiženi častěji):

• bolest v epigastriu nebo pravém hypogastriu,

• vyskytující se nalačno,

• pyróza,

• říhání,

• regurgitace kyselých šťáv,

• nezřídka i zvracení,

• celková únava.

Projevy žaludečního vředu:

• bolest,

• pocit dyskomfortu po jídle, a to v časové závislosti.

Exacerbace se dostavuje na jaře a na podzim.

Zvláštní pozornost si zaslouží starší pacienti. V seniorském věku je klinický obraz většinou asymptomatický (až v 50 %), jinak se objevují neurčité dyspeptické potíže:

• bolest v epigastriu,

• pokles hmotnosti,

• anémie,

• nechuť k jídlu,

• únava,

• zvracení a jiné komplikace.

Komplikace

Hlavními komplikacemi jsou:

• krvácení: projevující se buď jako hematemeza nebo melena. Velmi často dochází ke krvácivé komplikaci při užívání NSAID, chronicita medikace není podmínkou. Záleží na již zmiňované rovnováze mezi agresivními a cytoprotektivními činiteli,

• penetrace: prohlubování vředu celou stěnou žaludku do okolí, a to nejčastěji do pankreatu. V této lokalizaci nedochází k perforaci do břišní dutiny díky tvorbě reaktivního zánětu a vzniku srůstů,

• perforace do dutiny břišní se ohlásí náhlou a krutou bolestí, pacient je v šokovém stavu, jedná se o náhlou příhodu břišní s rozvojem peritonitidy,

• stenóza či obstrukce pylorického kanálu,

• maligní zvrat.

Diagnostika

1. anamnéza (bolest, nauzea, zvracení, pyróza, nechutenství, hubnutí...)
2. fyzikální vyšetření (palpační bolestivost v epigastriu),
3. zobrazovací metody:

   • endoskopie – u nekomplikovaného vředu (včetně biopsie, pH žaludeční sliznice a průkaz HP), při krvácení,

   • RTG nativní – při perforaci,

   • RTG kontrastní – při stenóze,

4. biochemická vyšetření: průkaz Helicobacter pylori.

Léčba:

1. Dieta – šetřící strava s vyloučením jídel, nápojů a léků s ulcerogenními účinky, strava správně upravená, plnohodnotná a lehce stravitelná, nenadýmající, má obsahovat mléko a mléčné výrobky, vejce a vlákninu, k pití minerální alkalické vody, vyloučit alkohol, černou kávu, koření, smažená a slaná jídla a kouření.
2. Režimové opatření – životospráva, pravidelné stravování, vyhýbání se těžké psychické a fyzické zátěži, antistresové aktivity (relaxace, rozhovor, chůze, výtvarné a slohové vyjádření vlastních pocitů).
3. Farmakoterapie – kombinace antibiotik, antacid, inhibitorů protonové pumpy, blokátorů H2 receptorů.
4. Chirurgická léčba.

 NahoruPoruchy defekace ve stáří

Ve starším věku přicházejí často lidé ke svému lékaři se stesky na průjem nebo daleko častěji zácpu. Úlohou lékaře je jim vysvětlit, že frekvence normální defekace kolísá od 3 stolic denně do 3 stolic týdně. I když 60–70 % starších osob žijících v komunitě má denně stolici, 15–30 % z nich pravidelně užívá laxativa pro domnělou zácpu. U osaměle žijících seniorů kolísá údaj o domnělé zácpě mezi 24 až 37 %. Laxativa užívá občasně až 60 % seniorů žijících doma.

Hlavní příčinou obtížného vyprazdňování u starších lidí je nižší tlak dolního análního svěrače a nižší tonus svaloviny rekta. Tyto odchylky mohou ve stáří významně ovlivnit schopnost iniciovat a kontrolovat defekaci. I u starších nemocných např. po cévních mozkových příhodách, s plicními chorobami (oslabení bránice) nebo po radioterapii anorektální oblasti se mohou vyskytovat potíže s defekací. Mnohdy jsou tito pacienti trvale upoutáni na lůžko a nemohou vyvinout potřebnou svalovou sílu k defekaci, která je vleže nefyziologická.

Vsedě (příp. i na klozetovém křesle) mohou zapojit do defekace potřebný nitrobřišní tlak. Celkově je však potřebná svalová síla vsedě s nohama opřenýma o podlahu, kterou musí k defekaci různě somaticky oslabení staří lidé vyvinout, podstatně menší.

Zácpa tedy představuje ve stáří významnější problém než průjem.

 NahoruZácpa

Zácpa je definována málo frekventní defekací (po 3 nebo více dnech) nebo bolestivým a obtížným vyprazdňováním.

Skutečným důvodem zácpy ve stáří bývá zejména dlouhodobé potlačování gastrokolického reflexu a nízký příjem vlákniny ve stravě. Významně se při tom spolupodílejí celkové změny somatiky, psychiky a jiná onemocnění – např. imobilita, deprese, hypotyreóza aj.

Zácpu je potřeba posuzovat se zřetelem na defekační návyky nemocného.

Příčiny:

• somatické (nedostatek tekutin, málo pohybu a vlákniny, onemocnění),

• psychické (změna prostředí, přítomnost více osob, poloha vleže, stres, užívání laxantií, extrémní diety),

• zácpa může vzniknout i při užívání některých léků (např. antidepresiv, antihypertenziv, kortikoidů, diuretik, antacid) a při některých onemocněních (např. deprese, hypotyreóza, sclerosis multiplex, parkinsonismus).

Zácpa může být:

1. organická (stenózy tumorózní a zánětlivé),

2. sekundární (metabolické a endokrinní choroby, léky),

3. funkční (habituální).

Klinický obraz:

• bolesti břicha,

• tvrdá stolice,

• pocit plnosti břicha,

• namáhavá defekace,

• tlak v rektální a abdominální oblasti,

• nechuť jídlu,

• snížená frekvence vyprazdňování stolice.

Diagnostika:

• anamnéza,

• fyzikální vyšetření,

• digitální vyšetření,

• rentgen, endoskopie,

• ultrazvuk a u žen gynekologické vyšetření.

Terapie:

1. dostatek pravidelného pohybu,

2. zvýšení vlákniny ve stravě (pečivo z černé mouky, ovoce, zelenina, ořechy atd.),

3. dostatečný příjem tekutin (nejméně 2 l/den),

4. nácvik pravidelné defekace,

5. redukce nadměrné medikace,

6. omezení užívání laxativ (suplementace vlákniny – metylcelulóza, psyllium),

7. laxativa: jen osoby s chronickou funkční zácpou:

1. osmotická laktulóza, sorbitol,
2. purgativní (senna atp.) a nálevy (jen omezeně u akutní zácpy). Mohou vyvolat křeče.

 NahoruPrůjem

Jako průjem bývá označován abnormální odchod stolice, provázený změnou objemu, konzistence a frekvence (dvě až desítky stolic denně). Stolice bývá neformovaná až vodnatá s vyšším obsahem vody (> 80 %).

U starších osob (zejména nad 80 let) může vést ke kolapsu nebo až přechodné neurologické symptomatologii. Dlouhodobá léčba diuretiky, digitalisem i řadou jiných léků může urychlit jejich vznik. Může docházet k rozvoji prerenálního selhání.

Incidence průjmu ve stáří není přesně známa.

Starší lidé budou více náchylní k infekčním průjmům, protože mají častěji hypo- a achlorhydrii (nepřítomnost kyseliny chlorovodíkové v žaludku), sníženou motilitu a pokles slizniční imunity.

Náchylnost k průjmu je ve stáří asi třikrát vyšší ve srovnání s mladými.

Klasifikace a etiologie:

Akutní průjem (< 2 týdny):

• je podmíněn infekcí: - virová – např. rotavirus,

- bakteriální – např. Shigella,…