332/2013 Sb., Vyhláška o vzoru Standardizovaného záznamu sociálního pracovníka

Standardizovaný záznam sociálního pracovníka

úřední záznamy o spisu ¹

OSOBNÍ ÚDAJE KLIENTA A JEJICH ZMĚNY

Titul, příjmení ....................................................................................

Jméno ...................................................................................

Datum, místo a stát narození ..................................................................

Rodné číslo ....................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu ...................................................................

Adresa pro doručování...........................................................................

Kontakt (tel., mob., e-mail).......................................................................

Bydliště (je-li odlišné od trvalého pobytu)....................................................

Místo předchozího bydliště .....................................................................

Státní občanství ..................................

Důchod aj. dávky pojistných systémů soc. zabezpečení ²

ano - ne

Výkon výdělečné činnosti

ano - ne

Výkon výdělečné činnosti v zahraničí ²

ano - ne

Rodinný příslušník v zahraničí ²

ano - ne

Nezaopatřenost

ano - ne

Případné další údaje důležité pro práci s klientem (ošetřující lékař, zdravotní pojišťovna):

....................................................................................

....................................................................................

ZAŘAZENÍ KLIENTA DO HLAVNÍ CÍLOVÉ SKUPINY (včetně dílčího rozlišení)

1. Osoby se zdravotním postižením nebo duševním onemocněním

   1.1 Tělesné postižení dětí i dospělých

   1.2 Smyslové postižení dětí i dospělých

   1.3 Mentální postižení dětí i dospělých

   1.4 Duševní onemocnění dětí i dospělých

   1.5 Ostatní onemocnění

2. Osoby pečující o osoby závislé na péči jiné osoby

   2.1 Sociální problémy vyplývající z péče o závislou osobu (děti, senioři, osoby se zdravotním postižením)

3. Osoby s různým stupněm zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti)

   3.1 Ohrožení práv osob před zbavením/omezením způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti)

   3.2 Ohrožení práv osob po zbavení/omezení způsobilosti k právním úkonům (omezení svéprávnosti)

4. Osoby ohrožené sociálním vyloučením

   4.1 Sociální vyloučení, které je důsledkem stáří

   4.2 Sociální vyloučení, které vyplývá z příslušnosti k národnostní menšině nebo lokální komunitě